Som My Benítez Tang, Miosotis Diaz Mendiondo, Yanet Pérez Delgado
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Ventajas de la Ketamina a bajas dosis en el paciente neuroquirúrgico. Ensayo ClínicoIntroducción: El empleo de la ketamina en neuroanestesia es controversial. Actualmente se sugiere la posibilidad de utilizarla en asociación con otros agentes. Objetivos: Demostrar las ventajas del uso de la ketamina durante la anestesia total intravenosa, en enfermos neuroquirúrgicos. Material y método: Se realizó un ensayo clínico comparativo y aleatorizado en dos grupos de 50 pacientes, intervenidos quirúrgicamente por aneurismas cerebrales simples. Se utilizó propofol y fentanil o ketamina, según el grupo. Comparamos el comportamiento de la PAM, FC y los requerimientos analgésicos intraoperatorios. Se evaluó el FSC mediante el cálculo de la D(a-vj)O2 en el golfo yugular derecho, el flujo cerebral equivalente (FSC equivalente) y la determinación de la velocidad del flujo en la arteria cerebral media (Vm-ACM). Se caracterizó la recuperación anestésica y la incidencia de efectos secundarios por el uso de ketamina. Resultados: La hemodinamia y los requerimientos analgésicos intraoperatorios se comportaron de forma similar, aunque la PAM y la FC mostraron cifras ligeramente elevadas en los pacientes tratados con ketamina. A su vez en dicho grupo la D(a-vj)O2 y el FSC equivalente se mantuvieron dentro de límites fisiológicos y disminuyó la (Vm-ACM) desde 44±4 cm/seg en el preoperatorio hasta 39 ± 4 cm/seg en el intraoperatorio (p < 0.001). La recuperación anestésica en 90 % de los pacientes fue rápida y menor incidencia de efectos secundarios. Conclusiones: Las bajas dosis de ketamina asociadas con propofol, proporcionaron estabilidad hemodinámica, excelente analgesia, no aumentó el FSC, rápida recuperación anestésica y menor incidencia de efectos secundarios respecto al grupo tratado con fentanil.
Som My Benítez Tang, Tania Mercado Miranda
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Ketamina epidural. Realidad y controversia.Desde tiempos memorables los opioides se han utilizado en el tratamiento del dolor ya sea agudo o crónico. Se ha demostrado que poseen acciones modulatorias importantes sobre el proceso nociceptivo a nivel de la médula espinal, además de sus probados efectos analgésicos centrales. En los últimos años se ha profundizado en los estudios de laboratorio que permite el descubrimiento de las encefalinas lo cual ha promovido un interés progresivo sin precedentes en la comprensión de los mecanismos del dolor. Estos hallazgos han hecho posible la administración epidural de diferentes fármacos, convirtiéndose esta vía en una alternativa relevante en la lucha contra el dolor. Objetivos: Realizar una puesta al día del uso de ketamina en anestesia epidural en el control del dolor postoperatorio. Material y Método: La ketamina de uso corriente es una droga utilizada principalmente para la inducción y el mantenimiento de la anestesia, compuesta por una mezcla racémica de los enantiómeros R (-) y S (+). En la década de los años 80 comienza la administración humana de la ketamina por vía epidural, a partir de entonces se han presentado disímiles investigaciones para justificar su acción analgésica en este espacio con varias hipótesis: supresión específica laminar de las astas dorsales, mediación por el sistema opioide endógeno y el sistema sustancia gris periacueductal y bloqueo de los canales del calcio por antagonismo no competitivo de los receptores N-metil-d-aspartato. Conclusión: A pesar de estos planteamientos, hoy en día la historia de la ketamina epidural continúa creciendo en un amplio campo de controversias científicas.
Sixto F. González Pérez
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Ketamina como medicamento coadyuvante en el control del dolor perioperatorio en la cirugía abdominal mayor

Introducción:  la combinación de ketamina con morfina disminuye tanto el dolor  como el consumo de esta última durante el período postoperatorio.  Sin embargo la dosis óptima y la duración de la ketamina aún  están por determinar. 

Objetivos: evaluar el efecto de la administración  de ketamina en el consumo postoperatorio de morfina, reducción del dolor,  y efectos adversos de la ketamina en la cirugía abdominal mayor. 

Método:  se realizó un estudio prospectivo, aleatorio, doble ciego, en 75 pacientes  programados para cirugía abdominal mayor divididos en tres grupos: (1)  Grupo PERI: recibió ketamina intraoperatoria y postoperatoria 48 horas  después de la cirugía (2 ìg/kg/min después de un bolo  de 0,5 mg/kg); (2) Grupo INTRA: recibió solamente ketamina en el intraoperatorio  (2 ìg/kg/min después de un bolo de 0.5 mg/kg); (3) Grupo CTRL: recibió  placebo. Se evaluó el consumo de morfina, la escala análoga visual  y los efectos adversos en las primeras 48 horas.    

Resultados: el consumo  acumulativo de morfina 24 horas después del proceder anestésico  quirúrgico fue significativamente menor en el grupo PERI (27 mg ±  17) que en el INTRA (48 mg ± 40,5) y en CTRL (50 mg ± 22) [p < 0.005].  La escala análoga visual fue significativamente menor en los grupos PERI  e INTRA que en el CTRL (p < 0.002). Una mayor incidencia de náuseas  se observó en el grupo CTRL comparado con el PERI (41 % vs. 8 %, [p = 0.005]).  

Conclusiones: bajas dosis de ketamina mejora la analgesia postoperatoria  con una disminución del consumo de morfina cuando es administrada por 48  horas en el postoperatorio con baja incidencia de efectos adversos

Zhachel Alejandro Redondo Gómez
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Asociación de Ketamina y Sulfato de magnesio en cirugía de escoliosis para disminuir los requerimientos de morfina posoperatoria: casos clínicosIntroducción: La corrección quirúrgica de la escoliosis se asocia con dolor severo posoperatorio. El dolor intenso posoperatorio requiere el uso de varios analgésicos y la administración frecuente de morfina.
Objetivo: evaluar la eficacia de la ketamina asociada al magnesio intraoperatorio, en la corrección quirúrgica de la escoliosis y correlacionarla con el dolor posoperatorio y la reducción del consumo de morfina.
Métodos: Se presenta la evolución de tres pacientes intervenidos por corrección de escoliosis en el Hospital Hermanos Ameijeiras de La Habana, Cuba que recibieron después de la inducción anestésica un bolo intravenoso de ketamina 0.2 mg/kg y magnesio 50 mg/Kg, seguidos de una infusión continua de ketamina 0.15 mg/kg/h y magnesio 8mg/kg/h hasta la extubación. Además recibieron analgesia multimodal intraoperatoria con antiinflamatorios no esteroideos y opioides débiles. Se evaluó la intensidad del dolor y los requerimientos de analgesia de rescate posoperatorios; así como la incidencia de complicaciones durante las 48 horas que siguen tras la intervención quirúrgica.
Resultados: Todas las pacientes fueron del sexo femenino. La edad media fue de 18 años. Se logró adecuado control del dolor, que se evaluó de leve en todas las horas medidas. No se requirió analgesia de rescate, ni se presentaron complicaciones perioperatorias.
Conclusiones: La asociación de clorhidrato de ketamina y sulfato de magnesio, muestra buenos resultados y abre un amplio camino de estudio para la prevención y el tratamiento del dolor, con reducción de la polifarmacia y el beneficio en la recuperación de los pacientes.
Obdulia María Aguado Barrena, David Leonardo Mantilla Borda, Vianey Dinarely Ramos Arteaga, Gisela Pérez Martínez
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Metabolismo cerebral durante la anestesia total intravenosa con ketamina para tumores supratentoriales

Introducción: El incremento del consumo de oxígeno y del flujo sanguíneo cerebral, así como de la presión intracraneal son los efectos adversos, que limitan el uso de la ketamina en anestesia neuroquirúrgica; sin embargo, actualmente se reexamina su uso, al tener como fundamento su efecto neuroprotector.

Material y método: Se estudiaron 40 pacientes intervenidos quirúrgicamente por craniotomíacon diagnóstico de tumores supratentoriales, los cuales recibieron una anestesia total intravenosa, en la que se empleó alternativamente fentanil o ketamina para asegurar la analgesia en cada grupo. Se registró la presión arterial de dióxido de carbono (PaCO2), saturación venosa yugular de oxígeno (SvyO2), diferencia arteriovenosa yugular de oxígeno (DavyO2), extracción cerebral de oxígeno (ECO2) y tasa metabólica cerebral (TMC).

Resultados: La presión arterial de dióxido de carbono descendió progresivamente en ambos grupos mientras se registro un ascenso de la saturación venosa yugular de oxígeno en el transcurso del acto anestésico, acompañado de un descenso de la diferencia arteriovenosa yugular de oxígeno, extracción cerebral de oxígeno y tasa metabólica en los grupos estudiados sin que se constataran diferencias significativas entre estos en los diferentes momentos estudiados (p> 0,05).

Conclusiones: El clorhidrato de ketamina a dosis analgésicas puede ser utilizado de forma segura en anestesia neuroquirúrgica para tumores supratentoriales, sin que provoque un incremente el metabolismo cerebral.

Elvis González Pérez, Carlos G. Nieto Monteagudo, Isade de la C. Juanes Mora, Paula C. Aguila Soto, Nereida González, Caridad Rodríguez Santos
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Temblores posanestésicos

Introducción: los temblores posanestésico son causa de una de las mayores insatisfacciones durante el posoperatorio inmediato. Es un fenómeno frecuente, potencialmente perjudicial por aumentar la demanda metabólica de oxígeno.
Objetivo: hacer una actualización sobre los temblores Posanestésicos y su profilaxis.
Métodos: constituyen una actividad muscular oscilatoria para aumentar la producción de calor. Su etiología es desconocida, aunque se le atribuyen numerosas causas. Su frecuencia oscila entre 6,3 y 66 %. De 5 a 65 % relacionadas con anestesia general y 30 % con anestesia regional. Con anestesia general, la temperatura central disminuye entre 0,5 y 1,5 °C, en la primera hora posterior a la inducción, al igual que en la anestesia regional. Este mecanismo se produce por redistribución del calor del centro a la periferia. Todos los anestésicos, opioides y sedantes disminuyen la vasoconstricción y el control autonómico de la regulación térmica y facilitan la hipotermia. Se presenta con mayor frecuencia en pacientes jóvenes, del sexo masculino, en los cuales se administraron agentes anestésicos halogenados, con tiempo anestésico quirúrgico prolongado. Numerosos artículos señalan, que en las especies homeotérmicas se presenta un sistema termorregulador que coordina la defensa contra la temperatura ambiental, para mantener la temperatura interna en un umbral estrecho. La combinación de agentes inductores anestésicos y exposición al ambiente frío hacen que los pacientes presenten temblores posanestésicos. Su profilaxis está dada por el uso de meperidina, clonidina y tramadol. La ketamina, es una fenciclidina, que produce disociación electrofisiológica entre los sistemas límbico y cortical. Se une a dos dianas moleculares en el encéfalo: las terminaciones dopaminérgicas en el núcleo accumbens y los receptores de N-metil de aspartato. Cuando la ketamina se une a dichos receptores, inhibe la liberación de dopamina.
Conclusiones: los temblores Posanestésicos constituyen un efecto adverso de la anestesia que pueden ser evitados. La ketamina, por su mecanismo de acción parece jugar un papel en su profilaxis, pues al bloquear dicho receptor se infiere que es posible que module, en alguna medida, la regulación térmica en varios niveles.

Andrea Ximena Cordero Tapia, Idoris Cordero Escobar
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Sara Fernández Abreu, Víctor Navarrete Zuazo, M. Beatriz Vallongo Menéndez, Martha S. López Rodríguez, Marietta de la Barrera Fernández, Lucas Cordoví de Armas
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Anestesia endovenosa total con y sin Ketamina, para la resección de los neurinomas del acústico. Ensayo clínico.

Introducción:   El   engranaje   fisiológico   del   SNC   puede   ser   afectado   por  diferentes   enfermedades   como   los   neurinomas   del   acústico.   La   técnica anestésica  empleada  debe  evitar  aumentos  de  la  presión  intracraneana,  del metabolismo y flujo sanguíneo cerebral. Nuevas investigaciones atribuyen a la ketamina   un   posible   papel   como   protector   cerebral,   por   lo   que   es   útil reconsiderar  su  indicación. 

Objetivo:  Identificar  el  comportamiento  analgésico  de  la  ketamina  a  bajas  dosis  y  sus  efectos  sobre  la  fisiología  cerebral,  al  utilizarla  como  anestesia  intravenosa  total,  en  la  resección  de  los  neurinomas del acústico.

Material y método: Se realizó un ensayo clínico a simple ciegas en  20  pacientes,  a  los  que  se  les  administró  propofol  y  fentanil  o  Ketamina según   el   grupo.   Fueron   analizadas   las   variables:   presión   arterial   media, frecuencia  cardiaca  los  requerimientos  analgésicos  intraoperatorios  la  presión  intracraneana  la  presión  de  perfusión  cerebral,  la  relación  entre  metabolismo  y  flujo  sanguíneo  cerebral,  la  recuperación  anestésica  y  los  efectos  adversos. 

Resultados:  La  PAM  y  la  FC,  se  comportaron  dentro  de  límites  fisiológicos,  con  valores  ligeramente  mayores  en  el  grupo  tratado  con  ketamina;  similares requerimientos  analgésicos;  la  PIC  y  la  PPC  se  mantuvieron  dentro  de  límites  fisiológicos, con acoplamiento entre el flujo y el metabolismo. El grupo A mostró mejor   recuperación   anestésica   y   menor   incidencia   de   efectos   adversos.  

Conclusiones: La  ketamina  a  baja  dosis  asociada  con  propofol,  es  una alternativa analgésica válida estos pacientes, existe acoplamiento entre el flujo y el metabolismo cerebral, sin aumentos de la PIC.

Som My Benítez Tang, Fernando Ortiz Valiente
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Análisis de la experiencia anestesiológica en el tratamiento diferido de las victimas

Introducción:

La situación producida por  desastres naturales, no solo produce una  gran  cantidad  de  pérdidas  de  vidas  sino  desarticula  la  posible  atención  urgente    por  parte  de  las instalaciones  de  salud. 

Objetivos:  Identificar  los resultados  de  la  técnica  anestésica  utilizada  durante  el  terremoto  de  Pakistán,  así  como  la  utilidad  de  la  máscara  laríngea  convencional. 

Material  y  Métodos:  Se  trataron  los  pacientes  con  lesiones  por  aplastamiento  de  miembros.  La técnica anestésica consistió en  propofol, en las curas repetidas. En los que la magnitud  de  la  lesión  o  el  estado  físico  lo requirieron se les asoció ketamina  y para  la  cirugía  correctiva se  administró  propofol  e  Isoflurano.  Se  les  colocó  máscara   laríngea  convencional.   A  todos  se   les  monitorizó  la curva   de pletismográfica  y  la  oximetría  de  pulso.

Resultados: Se  trataron  44  pacientes.  Se  efectuaron  506  intervenciones  bajo  anestesia  general,  de las cuales 499 fueron curas repetidas y 7 reintervenciones. La distribución de los pacientes por Grupos  etáreos fue homogénea. El más pequeño tuvo 4 años y  el mayor de 92. Las  enfermedades  respiratorias  agudas, muy frecuentes,  solo se tuvieron  en cuenta;  pero no fueron motivos de suspensión pues el estado de  los pacientes no permitió diferir las curas.

Conclusiones: La estandarización de la conducción anestésica  de  los  pacientes  con  secuelas en los grandes desastres con la asociación propofol - ketamina facilitó y simplificó  la técnica anestésica.

Alberto Martínez Sardiñas, Delvis Monteagudo Alemán, Idalia Galán Matienzo, Marlen A. Mena Aquino, Emilia Nancy González López, Josefina . Mestre Echevarria
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Ketamina vs fentanil durante la anestesia intravenosa total en el paciente insuficiente renal crónicoIntroducción. El enfermo crónico renal representa un reto para el anestesiólogo. El comportamiento de la mayoría de las drogas usadas en el perioperatorio está alterado. Sin embargo, dicha enfermedad no modifica seriamente  la farmacocinética  del  propofol ni de la ketamina. Los efectos psicomiméticos y estimulantes cardiovasculares de la ketamina pueden reducirse notablemente con propofol, a la vez que la misma impide la caída de la tensión arterial y la frecuencia cardíaca producida por este último. Objetivos. Evaluar comparativamente el fentanyl y la ketamina durante la anestesia intravenosa total (TIVA) en el paciente insuficiente renal crónico (IRC), caracterizando el comportamiento de la hemodinamia, el despertar y la incidencia de efectos adversos en el postoperatorio. Material y Método. Se escogieron dos grupos de 20 pacientes cada uno, aquejados de insuficiencia renal crónica terminal (IRCT), tratados quirúrgicamente de manera electiva. La técnica anestésica empleada fue la TIVA, utilizándose alternativamente fentanyl y ketamina para asegurar analgesia en cada grupo. Se comparó el comportamiento hemodinámico, el despertar postanestésico y los eventos indeseables intra y postoperatorios. Resultados. El comportamiento  hemodinámico intraoperatorio fue menos variable con ketamina y la incidencia de efectos adversos menor. El despertar es más rápido con fentanyl. El grado de analgesia postoperatoria fue semejante. Conclusiones. La ketamina en dosis analgésicas, asociada con propofol durante la TIVA en el paciente IRC, brinda una analgesia intraoperatoria satisfactoria con prolongación al postoperatorio, sin ser necesario el empleo de morfínicos. Además permite una  recuperación adecuada, sin náuseas, vómitos ni fenómenos psíquicos adversos.
Yanet Pérez Delgado, Marilét Muradás Augier, Pablo L. Vigoa Sánchez, Yolanda Sotolongo Molina
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Anestesia intravenosa total en pacientes con factores de riesgo coronario

Introducción: la cardiopatía isquémica es una determinante principal de la morbimortalidad peroperatoria.

Objetivo: comparar dos técnicas de anestesia intravenosa total en pacientes con factores de riesgo coronario en proceder quirúrgico mayor electiva.

Material y Método: se realizó una investigación descriptiva, prospectiva, longitudinal en 42 pacientes ASA III en el Hospital Universitario "General Calixto García", entre abril de 2008 y abril de 2010. Se crearon dos grupos según mantenimiento de la anestesia. (1): propofol/fentanil y (2): propofol/ketamina. Se estudiaron los cambios en la glucemia, tensión arterial media, frecuencia cardiaca y CO2 espirado durante el intraoperatorio, así como los tiempos de recuperación con cada una de las técnicas. Los datos se resumieron usando medias y desviaciones estándar para variables cuantitativas y porcentajes para variables cualitativas. Se utilizó la Prueba de comparación de medias de muestras independientes para la comparación entre los dos grupos.

Resultados: los valores de glucemia y CO2 espirado intraoperatorios se comportaron de manera similar en ambos grupos sin diferencias significativas. Durante la inducción, la tensión arterial media y la frecuencia cardiaca fueron significativamente menores en el grupo 1 en comparación al grupo 2 que se mantuvo prácticamente sin variaciones en los diferentes momentos. La recuperación total de la anestesia fue significativamente más rápida en el grupo 2.

Conclusión: la anestesia intravenosa total con ketamina/propofol, proporciona resultados positivos finales y sin ninguna complicación mayor, lo que constituye una herramienta más para disminuir la morbilidad perioperatoria en pacientes con factores de riesgo coronario.

Alberto Labrada Despaigne, Yisel Domínguez García, Raúl Fernández Wong
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