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Sociedad Cubana de Anestesiología y Reanimación (SCAR)
Introducción:
La fractura de cadera en pacientes geriátricos es un problema de la medicina moderna debido al envejecimiento de la población, por el elevado costo de su tratamiento y por ser considerado de extrema gravedad.
Objetivo:
caracterizar el comportamiento del paciente geriátrico con fractura de cadera en el Hospital General Universitario ‟Vladimir Ilich Lenin” de la provincia de Holguín.
Métodos:
Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal retrospectivo en el período comprendido entre 1 de agosto al 31 de octubre de 2021. La muestra quedó constituida por 70 pacientes. Se identificó las características socio-demográficas, las condiciones clínico-humorales y se evalúo la mortalidad hasta el egreso hospitalario. Los resultados se registraron en una base electrónica de datos y se aplicó estadística descriptiva.
Resultados:
Los pacientes geriátricos mujeres entre 80-89 años hipertensas fueron más propensas a padecer de fractura extracapsular de cadera; la anemia, la descompensación cardiovascular y las neumonías retrasaron la intervención quirúrgica, y constituyeron parte de la mayor morbimortalidad posoperatoria junto a las úlceras de decúbito y la atención tardía por diferentes causas. La mortalidad fue mayor en aquellos pacientes que no fueron operados.
Conclusiones:
Los resultados coinciden con lo publicado por otros autores, se demostró la importancia de la atención rápida y multidisciplinaria en estos pacientes.
Introduction:
Hip fracture in geriatric patients is a problem in modern medicine due to the agoing of the population, the high cost of its treatment and because it is considered extremely serious.
Objective:
to characterize the behavior of the geriatric patient with hip fracture at the Vladimir Ilich Lenin General University Hospital in Holguin province.
Methods:
A retrospective longitudinal descriptive study was carried out in the period from August 1 to October 31, 2021. The sample was made up of 70 patients, identifying sociodemographic characteristics, clinical-humoral conditions and evaluating mortality until hospital discharge. The results were registered in an electronic database and descriptive statistics were applied.
Results:
hypertensive elderly women between 80-89 years of age are more likely to suffer from extracapsular hip fracture; where anemia, cardiovascular decompensation and pneumonia delayed their surgical intervention, as well as being part of the greater postoperative morbidity and mortality along with decubitus ulcers and late care for different reasons. Mortality was higher in those patients who were not operated on.
Conclusions:
the results coincide with those published by other authors, demonstrating the importance of prompt and multidisciplinary care in these patients.
- fractura de cadera;
- condiciones clínico-humorales;
- morbimortalidad.
- hip fracture;
- clinical-humoral conditions;
- morbidity and mortality.
Introducción
La fractura de cadera constituye un problema de salud a escala mundial por el elevado costo de su tratamiento, debe ser considerado como de extrema gravedad. En la provincia de Holguín ingresan alrededor de 325 pacientes.1) En Cuba ocurren unas 12000 anualmente, cifra que aumenta año tras año y constituye un desafío importante para el sistema de salud. La esperanza de vida de la población es similar a la de los países desarrollados, unido a la disminución de la natalidad en los últimos años. Ha conllevado a un envejecimiento de la población y es este grupo poblacional el que con mayor frecuencia sufre de lesiones musculoesqueléticas.2,3,4,5
Existen diferentes formas de clasificar la fractura de cadera, según su localización, su estabilidad. Desde el punto de vista práctico se pueden clasificar en: Intracapsulares: que son las que se encuentran por dentro de la cápsula articular, las del cuello y cabeza femoral. Extracapsulares: son las que se localizan por fuera de la cápsula articular que pueden ser intertrocanterianas, pertrocanterianas y subtrocanterianas. El tratamiento dependerá del tipo de fractura y localización, así como de la edad del paciente y la coexistencia de dos o más enfermedades en un mismo individuo (6,7
Todos los pacientes son ingresados por el servicio de urgencias y en ese momento se debe conocer la condición clínica y las enfermedades asociadas ya que son determinantes en cuanto a morbilidad y mortalidad trans y posoperatoria inmediata y tardía. La polimedicación es común y puede aumentar el riesgo de interacción con fármacos8
Una vez evaluados en el servicio de urgencias, se deben considerar como estables e inestables. Los estables sin comorbilidad importante pueden y deben ser operados sin ninguna preparación especial en las primeras 24 a 48 h sin ningún impacto negativo. Los considerados inestables o con comorbilidad significativa deben ser objeto de una evaluación más detallada y estabilización previo a la operación, de forma multidisciplinaria; la evaluación tiene un impacto trascendental en la morbimortalidad.9,10
A todo esto se le añade la agresión anestésico-quirúrgica, para la resolución de la fractura. La adecuada valoración preanestésica, el tratamiento de las enfermedades asociadas, la elección y administración de la anestesia y la constante vigilancia en los pacientes geriátricos han permitido realizar todas estas intervenciones que en un tiempo atrás eran imposibles o en su defecto provocaban una alta morbilidad y mortalidad anestésicas.11
Actualmente se debate qué método anestésico sería idóneo durante la cirugía de cadera en estos pacientes: si el general o el regional, sin embargo para este tipo de cirugía la anestesia regional es cada vez más usada, pues se logran buenas condiciones anestésicas, nivel sensitivo suficiente, disminución del sangrado, menor incidencia de infecciones respiratorias; la confusión y desorientación posoperatoria parecen ser menores al igual que la incidencia de trombosis venosas.11) La pronta solución quirúrgica disminuye la mortalidad.12,13
Pueden aparecer complicaciones sistémicas: como el tromboembolismo pulmonar (TEP), la trombosis venosa profunda (TVP), el delirium, las úlceras por presión, constipación, infección urinaria, infecciones respiratoria bajas y complicaciones locales.14,15
La mortalidad por fractura de cadera oscila entre 10-50 % de acuerdo con la edad del afectado. La mortalidad intrahospitalaria entre el 4 y el 8 % y se considera que alrededor de un 40-50 % de los pacientes recupera la funcionabilidad previa a la fractura, aunque solo un 30 % volverán a ser independientes para las actividades de la vida diaria.12 La mortalidad a un año después de la fractura es aproximadamente 30 %, aunque solo el 10 % es atribuible a la fractura.13
Todo lo anterior motivó la realización de la presente investigación con el objetivo de caracterizar el comportamiento del paciente geriátrico con fractura de cadera.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal retrospectivo, en el Hospital General Universitario “Vladimir Ilich Lenin” de la provincia de Holguín con los pacientes geriátricos que ingresaron con el diagnóstico de fractura de cadera de urgencia. En el período comprendido entre 1 de agosto al 31 de octubre de 2021.
El universo de estudio estuvo constituido por 83 pacientes que ingresaron de urgencia por fractura de cadera. Se escogieron para la muestra 70 pacientes, los que cumplieron con los criterios establecidos.
Criterios de inclusión
Pacientes mayor o igual de 60 años, ambos sexos, que fueron admitidos en cualquier servicio del hospital.
Criterios de exclusión
Pacientes con fracturas de cadera antiguas. Las variables operacionalizadas fueron: edad, sexo, enfermedades concomitantes, tipo de fractura, tiempo en horas del accidente, complicaciones al ingreso hospitalario, causas que retrasaron el tratamiento quirúrgico, complicaciones posoperatorias y mortalidad intrahospitalaria.
Recogida de la información
Para la obtención de los datos se utilizaron las historias clínicas individuales y anestésicas de los pacientes. Los datos fueron recolectados y plasmados en un modelo único de recolección. Se realizó una revisión bibliográfica y documental exhaustiva del tema, acerca del marco nacional e internacional, objeto de estudio, apoyado por el Centro de Información de Ciencias Médicas, a través de las base de datos del portal de salud de INFOMED como EBSCO, Pubmed, Lilacs, Cochrane entre otras, además se consultaron y se revisaron los textos básicos de la especialidad.
Procesamiento y análisis
Los datos fueron procesados estadísticamente mediante métodos estadísticos descriptivos, con ayuda de una computadora Pentium IV, se utilizó el programa Microsoft Office Word y Excel 2015. Los resultados obtenidos fueron colocados en tablas de asociación de variables, se aplicó el método porcentual para facilitar su análisis y discusión. Se compararon los resultados con lo planteado en la bibliografía nacional e internacional, lo que permitió llegar a conclusiones.
Consideraciones éticas
Para realizar la investigación los autores a se adhirieron a los principios fundacionales de la declaración de Helsinki (que han quedado consignados en la declaración del 2013).16
La investigación científica se realizó de modo transparente.
La investigación comenzó después de ser considerada y aprobada por el consejo científico institucional y por la comisión de ética de la investigación.
Se aplicará el principio de consentimiento informado
Se tomaron toda clase de precauciones para resguardar la privacidad de los participantes.
La información obtenida solo fue utilizada a fines de la presente investigación.
Siempre existió el compromiso de publicación y difusión de los resultados de la investigación.
Resultados
La tabla 1 distribuye la muestra según edad y sexo, donde predominó el grupo de 80-89 años de edad, representó un 37,15 %. El sexo femenino fue el más afectado con un 65,71 % mientras los hombres solo representaron 34,29 % del total de la muestra.
| Grupos de edades(años) | Femenino | Masculino | Total | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| No. | % | No. | % | No. | % | |
| 60-69 | 14 | 20 | 7 | 10 | 21 | 30 |
| 70-79 | 6 | 8,58 | 3 | 4,29 | 9 | 12,85 |
| 80-89 | 18 | 25,71 | 8 | 11,42 | 26 | 37,15 |
| ≥ 90 | 8 | 11,42 | 6 | 8,58 | 14 | 20 |
| Total | 46 | 65,71 | 24 | 34,29 | 70 | 100,00 |
Fuente: Expediente clínico de los pacientes estudiados.
El comportamiento de tipo de fractura de cadera se representó en la figura 1, donde presentaron fractura extracapsular de cadera un 72,3 % del total de pacientes y las intracapsulares fueron solo un 27,7 %.
En la figura 2 se analizan las enfermedades concomitantes más frecuentes donde se encontró la mayor incidencia con las enfermedades cardiovasculares; y dentro de ellas la hipertensión arterial fue la más representativa con un 56,4 %
Con el objetivo de hacer una valoración según tiempo transcurrido desde el accidente hasta el ingreso hospitalario (tabla 2), encontramos que ingresaron en las primeras 24 h un 77,14 % y de ellos solo el 25,92 % estaba complicado; llama la atención que el 7,14 % acudieron a los servicios de urgencias luego de transcurrido más de 73 h, algunos dejaron pasar hasta seis días después del accidente y en ese momento el total de pacientes se encontraba complicado.
| Tiempo en horas | Pacientes ingresados | Complicados | ||
|---|---|---|---|---|
| No. | % | No. | % | |
| < 24 | 54 | 77,14 | 14 | 25,92 |
| 24 - 48 | 7 | 10,00 | 4 | 57,14 |
| 49 - 72 | 4 | 5,72 | 3 | 75,00 |
| ≥ 73 | 5 | 7,14 | 5 | 100,00 |
| Total | 70 | 100,00 | 26 | |
Fuente: Expediente clínico de los pacientes en estudio.
Al analizar la tabla 3 varias causas retrasaron el tratamiento como la anemia con un 11,42 %, seguido de la descompensación cardiovascular y la bronconeumonía.
| Causas | No. | % |
|---|---|---|
| Anemia | 8 | 11,42 |
| Descompensaciones cardiovasculares | 7 | 10,00 |
| Bronconeumonía extra hospitalaria | 6 | 8,57 |
| Otras causas | 4 | 5,71 |
| Mala preparación preoperatoria | 2 | 2,85 |
| Diabetes mellitus descompensada | 2 | 2,85 |
| E. P. O C. inestable | 1 | 1,42 |
N= 70.
Las complicaciones posoperatorias fueron analizadas en la tabla 4 donde se presentó con anemia un 24,28 % y la bronconeumonía le continúa con un 15,71 %.
| Complicaciones N = 70 | No. | % |
|---|---|---|
| Anemia | 17 | 24,28 |
| Bronconeumonía | 11 | 15,71 |
| Úlceras de decúbito | 8 | 11,42 |
| Sepsis de la herida | 8 | 11,42 |
| Infección urinaria | 7 | 10,00 |
| Cardiopatía isquémica descompensada | 7 | 10,00 |
Fuente: Expedientes clínicos de los pacientes en estudio.
En la tabla 5 se evalúa la mortalidad del total de la muestra, así como la de los pacientes operados y los no operados, donde la mortalidad total fue de 7,14 % con 5 pacientes fallecidos. Por otro lado de los pacientes operados falleció solo 1 paciente para un 1,61 %, sin embargo, de los no operados fallecieron 4 lo que representó un 50 %.
Análisis y discusión de los resultados
El hecho de que haya predominado este grupo de edad (tabla 1) no es casual, diversos autores en sus trabajos dan una explicación detallada de la relación proporcional que existe entre la edad y las fracturas de cadera, coincidiendo con el estudio.4).La pérdida de hueso afecta tanto al hueso trabecular como al cortical, se produce un adelgazamiento de las trabéculas y la perforación y pérdida de conectividad de las mismas, la disminución del grosor de la cortical y el aumento de su porosidad.3) Las personas al arribar a la senectud son más vulnerables por la pérdida de la capacidad motora, porque sus huesos son más frágiles debido a la osteoporosis, por trastornos hormonales, por pérdida de la capacidad visual, desajustes en el equilibrio, además se les agrega la medicación prescrita, la ingesta proteica, el comportamiento alimentario en general, las condiciones de vida y la actividad cotidiana.9
Son las féminas las que con mayor frecuencia sufren de fractura de cadera dado por la osteoporosis a consecuencia del período posmenospáusico y del déficit estrogénico que se desarrolla significativamente a partir de los 55 años de edad, por la atrofia fisiológica que experimenta el extremo proximal del fémur, porque la pelvis es más ancha, y porque suelen vivir más que los hombres, comportándose de la misma forma que el estudio de Álvarez Nebreda y Sánchez Delgado.1,2,3,4,5
En el análisis de la figura 1 concordó con la bibliografía revisada, las fracturas extracapsulares fueron las más frecuentes, debido posiblemente a que el cuello y la cabeza femoral están protegidas hasta cierto grado por el acetábulo, y que las fracturas extracapsulares abarcan mayor territorio anatómico.5
Al analizar las enfermedades concomitantes (figura 2), se concluyó que las cardiovasculares representaron el mayor por ciento y dentro de ellas la hipertensión arterial, coincidió con la bibliografía revisada.4,5,14 La Hipertensión arterial es una de las afecciones más frecuentes en Cuba al igual que en el resto del mundo, representa por sí misma una enfermedad y un factor de riesgo importante para otras como la cardiopatía isquémica, la insuficiencia cardíaca y las enfermedades cerebrovasculares. Estas pueden constituir antesala de complicaciones y peligro para la vida.17 La anemia se encontró en segundo lugar en la investigación, debido a que el anciano presenta anemias multifactoriales previas al momento del accidente y la fractura la agrava al provocar secuestro de sangre en la zona lesionada; muchos pacientes necesitaron transfusiones de glóbulos rojos de forma reiterada para lograr cifras permisibles para el tratamiento quirúrgico. Otras enfermedades concomitantes fueron: cardiopatías isquémicas y/o arterioscleróticas, la diabetes mellitus y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (E.P.O.C).8
De forma proporcional al tiempo transcurrido entre la fractura y el ingreso hospitalario aparecieron complicaciones en los pacientes (tabla 2). En los ingresados en las primeras 24 h solo se encontraban complicados el 25,92 %, cifra que ascendió según tiempo transcurrido llegando al 100 % de pacientes complicados en aquellos que ingresaron pasadas las 73 h, se demostró la importancia de la remisión en el menor tiempo posible y del vínculo necesario entre la familia, los servicios de atención primaria y la atención secundaria de salud, evitar el encamamiento, las descompensaciones de las enfermedades de base, otros autores mostraron la misma incidencia.6-13
Las causas que retrasaron el tratamiento quirúrgico son varias y coincidieron en algunos pacientes más de dos, (tabla 3). La anemia, la descompensación cardiovascular y la bronconeumonía extra hospitalaria aparecen como consecuencia del trauma, la agresión, el estrés y del encamamiento, resultados que concuerdan con el estudio de Zaragoza Sosa.6
La atención primaria es el primer pilar, al hacer seguimientos de las enfermedades crónicas, del estado nutricional, de la vida del geronte en sociedad. Conocer los factores de riesgo relacionados con las caídas permite adoptar medidas preventivas que disminuyan su número y consecuencias. Se requiere la remisión temprana y actuar de forma inmediata, la atención secundaria debe ser de forma multidisciplinaria, modificar los factores de riesgo en los que se pueda actuar, realizar la cirugía lo más rápido posible, con ello se disminuye la morbilidad que entorpece la evolución del paciente.
Se identificaron las complicaciones posoperatorias más frecuentes en (tabla 4), la anemia se debe a que esta patología es sangrante durante el transoperatorio y posoperatorio inmediato, en ocasiones agravada por anemia preexistente. Le continúa la bronconeumonía por los cambios propios del aparato respiratorio en el anciano, coincide con la mayoría de los autores;12,13 le continúan en orden las úlceras de decúbito y la infección urinaria; todas estas como consecuencia del encamamiento prolongado, por lo que se recomienda la movilización precoz, la fisioterapia respiratoria, el no uso de sondas vesicales de rutina. Dentro de las complicaciones quirúrgicas la más frecuente fue la sepsis de la herida. Llama la atención que en el posoperatorio solo se presentó un caso de tromboembolismo pulmonar, como consecuencia fue fatal, se dio a conocer la importancia de la profilaxis de esta patología y lo altamente mortal en caso que se produzca.13,14
Al analizar (tabla 5) la mortalidad intrahospitalaria en el paciente operado fue por tromboembolismo pulmonar y de los no operados la bronconeumonía y el tromboembolismo pulmonar fueron las causas fundamentales, en concordancia con trabajos consultados.18
La condición clínica del paciente, la comorbilidad asociada, el tiempo transcurrido del accidente, la profilaxis de las posibles complicaciones, son determinantes en la morbilidad y mortalidad trans y posoperatoria inmediata y tardía.
Se concluye que al caracterizar a los pacientes ingresados por fractura de cadera del hospital en estudio en el período de agosto a noviembre de 2021, se demostró la importancia de la atención multidisciplinaria y la realización de la intervención quirúrgica lo más rápido posible para evitar posibles complicaciones que pudieran dar al traste con la vida de los pacientes.
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- » Recibido: 30/03/2022
- » Aceptado: 03/05/2022
- » Publicado : 07/12/2022
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