Los programas de recuperación precoz o mejorada (ERAS) se implementan en los procedimientos quirúrgicos cardíacos como una vía clínica multidisciplinaria para la atención al paciente. Estos protocolos abarcan todo el período perioperatorio y generan muchos beneficios, dentro de los cuales se encuentra la disminución del tiempo de ventilación mecánica durante el período posoperatorio.^1,2,3,4,5,6

La conducción anestesiológica en la cirugía cardíaca, por varias décadas, estuvo basada en la administración de altas dosis de opioides, de lo cual se derivaba que los enfermos estuvieran ventilados por períodos prolongados (entre 12 y 24 h) durante la etapa posoperatoria. Este hecho constituye un factor de riesgo para el aumento de la morbilidad (fundamentalmente la respiratoria, la cardiovascular y la séptica), de la estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos (UCI), del retraso en la terapia de rehabilitación y del aumento de los costos hospitalarios.^7,8,9

En la década de los 90 surgen y se comienzan a implementar, en este sentido, los programas frast-track (FT), que consisten en la extubación orotraqueal dentro de las primeras 6 h del período posoperatorio. Dicho programa tuvo como base el uso de opioides y de relajantes muscular de corta duración, así como la disminución de las dosis empleadas, y la asociación de métodos anestésicos/analgésicos multimodales. En la literatura científica existen evidencias, y cada vez hay más pruebas que demuestran que la separación del paciente del ventilador luego de la cirugía cardíaca y la consecuente extubación precoz en las primeras 6 h del período posoperatorio, se puede lograr de forma segura, representa un beneficio para los enfermos y para la mejoría de los principales indicadores hospitalarios. Debido a ello, el programa FT se mantiene, desde hace más de 15 años, como la piedra angular de los cuidados posoperatorio del paciente cardioquirúrgico.^{7,10,11,12,13,14,15,16,17}

En la actualidad, en la era de la anestesiología moderna y la medicina perioperatoria, los anestesiólogos cardiotorácicos se enfrentan a la siguiente interrogante: ¿puede el tiempo de extubación posoperatoria seguir rediciéndose, hasta lograr la extubación orotraqueal inmediata en el salón de operaciones (ultra-frastrack)? Existen controversias en este sentido, la cirugía cardíaca es el único procedimiento electivo en el cual la extubación inmediata (EI) en el quirófano o ultra-frastrack no se considera una práctica habitual.¹⁸

Los detractores evocan que la EI está asociada a un porcentaje significativo de reintubaciones orotraqueales, que con ella se logra poco impacto sobre la morbilidad perioperatoria en general y en la estadía hospitalaria. Refieren que se relaciona con riesgos como, un mayor trabajo respiratorio, una pérdida de PEEP extrínseca que aunado con una disminución de los reflejos de la vía aérea produce acumulo de secreciones que pueden desarrollar atelectasia. Además, la relacionan con un aumento del riesgo de broncoaspiración y un incremento en la demanda de oxígeno a nivel del sistema cardiovascular. Los que promulgan dicha práctica, la acogen como parte esencial de los protocolos ERAS, con el cual se logra una rápida recuperación cognitiva y con ello, una disminución de la incidencia de delirios posoperatorios y de depresión cardiovascular; se reduce el riesgo de la neumonía asociada a la ventilación mecánica, propicia una nutrición enteral precoz y por consecuente, una disminución indiscutible de la estadía en la UCI.^{19,20,21,22,23,24}

Acorde a la bibliografía consultada, se describe una tasa de fracaso para el procedimiento frast-track de un 11% aproximadamente, pero para la EI la tasa es mucho mayor y se detallan una serie de factores de riesgo que están asociados a la falla, tales como:^{21,22,25,26,27,28}

• La edad avanzada.

• Sexo femenino.

• Comorbilidades, como obesidad, diabetes mellitus, hipertensión arterial y pulmonar severa, enfermedades vasculares periféricas.

• Inestabilidad hemodinámica con uso de altas dosis de aminas.

• Mala función ventricular y uso de balón de contra pulsación aórtica.

• Síndrome coronario agudo en los 30 días previos a la cirugía.

• Elevado nivel de creatinina o disfunción renal preoperatoria.

• Cirugía de urgencias.

• Cirugía de revascularización coronaria.

• Reintervenciones.

• Sangramiento perioperatorio.

• Transfusión masiva.

• Hipotermia.

• Tiempo quirúrgico y de circulación extracorpórea prolongado.

• Insuficiencia respiratoria de causa central o periférica.

En el año 2018, Hemmerling²⁹ en uno de sus artículos, hizo referencia a una serie de condiciones que deben coincidir para poder lograr una EI sin riesgos de reintubación orotraqueal: cirujanos y anestesiólogos competentes y hábiles, inclusión en la conducción anestésica de técnicas loco regionales asociadas a la anestesia general y la inserción en un programa multidisciplinario que incluya anestesiólogos, cardiólogos, cirujanos, profesionistas y fisioterapeutas, entre otros.

En este sentido se han propuesto una serie de modelos de flujo y atención posquirúrgica distintos al convencional, en aras de aumentar la adherencia a estos programas de recuperación precoz. El primer modelo, paralelo, de cuidado incluye una unidad de recuperación cardíaca separada y distinta a la UCI, que permite el tránsito de los pacientes no complicados directamente y fuera de la UCI. El segundo modelo, integrado, denominado unidad de cuidados posquirúrgicos, mantiene a los enfermos en el mismo espacio físico, pero clasifica la atención que estos reciben acorde a los factores de riesgo preoperatorios, estado clínico y tipo de intervención quirúrgica. El tercer modelo, fast-track/ultra-fastrack, incluye solo un área especializada, denominada unidad de cuidados posanestésicos (UCPA). El objetivo de estos modelos de recuperación precoz es evitar el paso por las UCI y solo derivar a ella a los enfermos con determinada complicación y factor de riesgo perioperatorio que impida su inclusión en dicho protocolo.²⁸

En el Cardiocentro del Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras” están protocolizados³⁰ los métodos anestésicos multimodales como parte del programa FT, con un modelo paralelo de cuidado. En la actualidad se realizan estudios para implementar los protocolos ERAS^31,32 y en aras de incluir en este programa como práctica habitual la EI, se hace necesario responder a dos interrogantes:

• 1 ¿Es la EI una técnica segura y ventajosa en los pacientes programados para procedimientos quirúrgicos cardíacos?

• 2 ¿Aportará los beneficios suficientes en relación a los principales indicadores hospitalarios y económicos, que avalen su implementación?

En el sistema de salud de Cuba, en el que la demanda de las intervenciones quirúrgicas cardíacas es elevada y los recursos económicos están restringidos, asociado con el aumento en la complejidad de los procedimientos que se realizan, es necesario que en la misma medida en que evolucionen las técnicas quirúrgicas, evolucionen, también, los cuidados perioperatorios.

El método anestésico seleccionado está directamente relacionado con los tiempos de intubación traqueal / ventilación mecánica e incide, también, en la ocurrencia de complicaciones. Es por ello que en los últimos años existe una tendencia a modificar la conducción anestésica y los cuidados perioperatorios para facilitar una extubación más temprana en los pacientes programados para procedimientos quirúrgicos cardíacos;^8,33,34 sin embargo, aún no existe consenso sobre el beneficio de la extubación inmediata en el quirófano.

Los programas de recuperación mejorada constituyen un estándar de oro para la evolución perioperatoria de los enfermos y reducir el tiempo de ventilación mecánica posoperatoria es uno de los componentes fundamentales.

En la actualidad hay pocos datos en Cuba³⁵ sobre los beneficios de la introducción de la EI en la práctica clínica perioperatoria de la cirugía cardíaca y dicha técnica plantea a los anestesiólogos un desafío mayor. Con el objetivo de garantizar como meta la excelencia en los resultados y la satisfacción del paciente se hace necesario resumir, analizar e interpretar la mejor y más actual evidencia científica y ejecutar investigaciones que avalen la efectividad o no de la extubación posoperatoria inmediata, para decidir su futura introducción en los protocolos nacionales para procedimientos quirúrgicos cardíacos.