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Sociedad Cubana de Anestesiología y Reanimación (SCAR)
Introducción:
La cefalea pospunción dural es la complicación más habitual tras la anestesia neuroaxial, y es especialmente frecuente en obstetricia, un hallazgo común en el período posparto. Suele ser una complicación benigna y autolimitada, pero sin tratamiento puede conducir a otras complicaciones más graves.
Objetivo:
Describir la incidencia de cefalea pospunción dural en las pacientes obstétricas programadas para cesárea electiva con anestesia espinal y su relación con la deambulación precoz.
Métodos:
Se realizó un estudio observacional descriptivo en una serie de casos (50), todas las pacientes propuestas para cesárea electiva bajo el método anestésico espinal subaracnoideo con trocar calibre 25 en el período comprendido entre mayo a diciembre del 2018.
Resultados:
De un total de 50 pacientes estudiadas con edades entre 18 y 35 años de edad, al 96 % se le realizó punción única de la duramadre, en todas se utilizó trócar 25, atraumático y ninguna presentó cefalea pospunción dural.
Conclusiones:
Se concluye que la incidencia de cefalea pospunción dural puede disminuir cuando se utilizan agujas espinales atraumáticas, de pequeño calibre; lo cual facilita también la deambulación temprana de la paciente.
Introduction:
Postdural puncture headache is the most common complication following neuraxial anesthesia, and is especially common in obstetrics, a common finding in the postpartum period. It is usually a benign and self-limited complication, but if not treated, it can lead to further serious complications.
Objective:
To describe the incidence of postdural puncture headache in obstetric patients scheduled for elective cesarean section with spinal anesthesia and its relationship with early ambulation.
Methods:
A descriptive observational study was carried out in a case series (50) of patients proposed for elective cesarean section under the subarachnoid spinal anesthesia method with 25-gauge trocar in the period from May to December 2018.
Results:
Out of a total of 50 patients aged 18-35 years who participated in the study, 96 % underwent single dura mater puncture. In all cases, a 25-gauge trocar was used and none presented postdural puncture headache.
Conclusions:
The incidence of postdural puncture headache may be concluded to decrease when atraumatic spinal needles of small caliber are used, which also facilitates early ambulation of the patient.
- anestesia obstétrica;
- deambulación precoz;
- cefalea pospunción de la duramadre.
- obstetric anesthesia;
- early ambulation;
- headache following dura mater puncture.
Introducción
La anestesia neuroaxial (ANA) es una de las técnicas de anestesia regional (AR) más utilizada en ginecología y obstetricia, no obstante su aplicación pueden desencadenar complicaciones o eventos adversos graves.1 Una de las complicaciones más frecuentes es la cefalea pospunción dural (CPPD), que puede aparecer luego de una anestesia subaracnoidea o de una punción inadvertida de la duramadre, durante la realización de una anestesia epidural. Su aparición ha disminuido de forma importante, gracias al empleo de trocares no cortantes y de diámetros más pequeños, además de la disminución del número de punciones y el volumen de pérdida de LCR.1,2
La CPPD clásica se define como un dolor severo, sordo, en ocasiones pulsátil, generalmente de localización fronto-occipital, que inicia entre 12 a 24 h después de una punción de la duramadre. Esta se clasifica como de tipo posicional porque agrava en la posición de sentado o de pie y disminuye e incluso desaparece con la posición supina.3,4
Es un subtipo de cefalea, atribuida a hipotensión de líquido cefalorraquídeo LCR, se manifiesta dentro de los cinco días siguientes a una punción lumbar, la causa es la pérdida de LCR a través del orificio de punción. Suele acompañarse de dolor cervical, alteraciones auditivas, fotofobia y náuseas, se resuelve de manera espontánea en un plazo de dos semanas o después del sellado de la fuga con un hemoparche epidural con sangre autóloga.4,5
Se presenta en un alto número de pacientes que reciben AR. La elevación de la cabeza del paciente al inicio de la deambulación se plantea como desencadenante de la CPPD, la cual puede disminuir con la posición supina. Sin embargo, no existe una clara evidencia de la relación existente entre movilización y CPPD.6
La deambulación temprana de las pacientes obstétricas que reciben anestesia espinal posee ventajas superiores a aquellas que guardan reposo en cama por un período de 24 h. Esta permite una posición adecuada para que la madre pueda amamantar al bebe, favorece la relación interpersonal madre-hijo, influye positivamente en la recuperación, por la activación de un conjunto de mecanismos fisiológicos que tanto la cirugía, como el reposo en cama inactivan o los hacen funcionar muy por debajo de su nivel habitual. Además, disminuye la incidencia de complicaciones tales como: atelectasias, neumonía, nauseas, vómitos, retención urinaria, íleo paralítico, estreñimiento, hipo, distensión abdominal, tromboembolismo, depresión, ansiedad, entre otras; todas estas, pueden ser evitadas con la deambulación, y al brindar un correcto apoyo emocional.6,7
El objetivo del artículo fue describir la incidencia de CPPD en las pacientes obstétricas intervenidas quirúrgicamente de cesárea electiva con anestesia espinal y su relación con la deambulación precoz.
Métodos
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, en una serie de casos, en el Hospital Materno Infantil “Hijas de Galicia”, período comprendido entre mayo a diciembre del 2018. El universo estuvo constituido por todas las pacientes propuestas para cesárea electiva en ese período, y dicho universo constituyó la muestra estudiada, un total de 50 pacientes. Se recogió la distribución de frecuencias, números absolutos y porcientos. Se obtuvo la autorización del comité de ética del hospital y se realizó un adecuado proceso de consentimiento informado. Esta investigación se realizó cuando la autora principal se encontraba en prestación de servicios en la institución mencionada, por espacio de un año.
Los criterios de inclusión fueron las pacientes obstétricas ASA I propuestas para cesárea electivas que estuvieran de acuerdo en participar en el estudio. Los de exclusión fueron las pacientes obstétricas ASA II o superior, antecedente de CPPD o la negativa a participar en el estudio.
Descripción de la técnica realizada
Todas las pacientes recibieron una hidratación previa, acorde a la variabilidad de la hemodinámia (tensión arterial). Se monitorizó electrocardiograma, frecuencia cardíaca, tensión arterial no invasiva y pulsioximetría antes de realizar la técnica anestésica, manteniéndose hasta el final de la intervención. La punción lumbar se llevó a cabo en los interespacios L2-L3 o L3-L4, con abordaje medial, paciente en posición decúbito lateral y la utilización de trocar calibre 25 atraumático. Una vez comprobada la salida de líquido cefalorraquídeo a través del trocar, se suministraron 7 mg de bupivacaína isobárica 0,5 % para conseguir un bloqueo sensitivo y motor apto para la intervención propuesta. El nivel de anestesia conseguido se determinó al valorar la sensibilidad al dolor y al frío por dermatomas.
Recibieron un aporte de oxígeno suplementario mediante catéter nasal durante la intervención y ante la presencia de hipotensión fueron tratadas con vasopresores (efedrina en dosis de 5-10 m, vía endovenosa).
Una vez concluido el acto quirúrgico y anestésico, las pacientes fueron trasladadas hacia la unidad de cuidados posanestésicos. Pasadas 4 h se les permitió sentarse en la cama, poco tiempo después, a las 6 h desde la salida del salón fueron dadas de alta anestésica y trasladadas hacia la sala, en sillón de ruedas, allí se les permitió permanecer sentadas en la cama o en posición fowler, de más de 35 grados según preferencia o comodidad de cada una.
Todo el proceso de evaluación duró 24 h desde el instante en que se le dio la indicación a la paciente de sentarse. Para la obtención de los datos se utilizó la observación directa del estado clínico de las pacientes. Los datos se recogieron por médicos residentes que estuvieron en recuperación, y durante la noche el servicio de guardia de anestesia en conjunto con el personal de enfermería de la sala fueron los encargados de la evaluación, recoger datos de interés y en caso de necesidad tomar conducta adecuada.
Resultados
Se estudió un total de 50 pacientes, con edades entre 18 y 35 años, ASA I. Al 96 % de las pacientes se les realizó una única punción, al otro 4 % fue necesario más de un intento para entrar al espacio subaracnoideo, aun así ninguna de las pacientes incluidas en el estudio presentó CPPD, ni otra complicación derivada del acto anestésico-quirúrgico, lo que resulta significativo, si se considera que el mayor porcentaje de cefalea posterior a la punción de la duramadre se encuentra en pacientes obstétricas.
Discusión
La incidencia de CPPD en obstetricia reportada en la literatura va de 0 a 36 % dependiendo del tipo y tamaño de la aguja.2 Para agujas espinales biseladas se reporta una incidencia de 36 % para calibre 22 , de 3 a 25 % para calibre 25 y 1,5 a 5,6 % para calibre 27, mientras que con agujas punta de lápiz, atraumáticas, la incidencia se reduce, siendo de 0 a 4,7 % con calibre 25 y de 0 a 1,6 % con calibre 27.8
Un estudio realizado por Turnbull DK y otros reportó que la incidencia de CPPD fue del 70 % si el tamaño de la aguja espinal era entre el calibre 16 y 19; 40 % si estaba entre el calibre 20 y 22; y 12 % si se encontraba entre el calibre 24 y 27. López Correa T y otros reportaron que la incidencia de CPPD era de 36 % al utilizar agujas espinales Quincke calibre 22, mientras que al utilizar agujas espinales Quincke calibre 29, la diferencia era del 0,4 %.10 Así mismo, Aamodt A y otros encontraron que hay un riesgo significativo para CPPD con la aguja Quincke calibre 20 comparado con la aguja Withacre calibre 22. Esto permite inferir que el calibre de la aguja espinal es directamente proporcional a la incidencia de CPPD y que el uso de trocares espinales atraumático del tipo Withacre reduce considerablemente la incidencia de CPPD.9,10
Lo anteriormente expuesto concuerda con nuestro estudio, en el que se utilizó trocar espinales calibre 25, punta de lápiz, atraumáticos, y no tuvimos incidencia de CPPD.
Según los resultados se puede concluir que la incidencia de CPPD en pacientes programadas para cesárea electiva se puede disminuir cuando se utilizan agujas espinales atraumáticas, de pequeño calibre; esto a su vez facilita la deambulación temprana de las pacientes.
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7. Díaz R, Ferreiras C. Cefalea posparto tras anestesia epidural: ¿a quién culpar? Rev Esp Anest . 2018[acceso: 15/11/2021];(68):531-36. Disponible en: Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=8141620
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8. Núñez M. Cefalea pospunción dural en embarazadas sometidas a cesárea con anestesia Raquídea. ¿Problema actual o pasado? Rev Cub Anest. 2017[acceso: 15/11/2021];(30):2. Disponible en: Disponible en: http://www.scielo.edu.uy/pdf/aar/v30n2/1688-1273-aar-30-02-00061.pdf
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9. Rodríguez MI. Actualización sobre factores de riesgo para cefalea pospunción dural. Rev Col Aneste. 2015[acceso: 15/11/2021];(28):3. Disponible en: Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0121-03192015000300010
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10. Gaiser R. Posdural Puncture Headache. An evidence based approach. Anesthesiol. Clin. Mar. 2017[acceso: 15/11/2021];35(1):157. Disponible en: Disponible en: https://www.anesthesiology.theclinics.com/article/S1932-2275%2816%2930083-0/fulltext
- » Recibido: 02/01/2022
- » Aceptado: 07/03/2022
- » Publicado : 20/06/2022
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