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Sociedad Cubana de Anestesiología y Reanimación (SCAR)
Introducción:
La administración epidural de esteroides constituye un pilar del tratamiento del dolor radicular cervical y lumbosacro.
Objetivo:
Describir los mecanismos fisiológicos y características farmacológicas de los corticosteroides utilizados en el tratamiento del dolor, así como las complicaciones derivadas de la administración epidural de esteroides particulados.
Métodos: Se realizó una revisión no sistemática de la literatura en bases de datos científicas como Cochrane Database of Systematic Reviews, Pubmed/Medline, EMBASE, Scopus, Web of Science, EBSCOhost, ScienceDirect, OVID y el buscador académico Google Scholar, en los meses de julio a septiembre del año 2020.
Desarrollo:
Los corticoides utilizados en la medicina del dolor son derivados de la prednisolona. Estos se clasifican en particulados (de depósito, de suspensión) o no particulados (de dilución), en función de la presencia o ausencia de un componente molecular sólido (moléculas tipo éster, insolubles en agua). Los fármacos más empleados son la dexametasona, betametasona, triamcinolona y metilprednisolona.
Conclusiones:
La administración epidural de esteroides particulados está relacionada con la incidencia de complicaciones graves, aunque poco frecuentes, como paraplejía, tetraplejía, infarto de la médula espinal, hemorragia y edema cerebral. La evidencia disponible muestra una efectividad analgésica similar a los compuestos no particulados. Por lo tanto, no se recomienda su utilización rutinaria durante el abordaje del espacio epidural.
Introduction:
Epidural administration of steroids is a cornerstone for the treatment of cervical and lumbosacral radicular pain.
Objective:
To describe the physiological mechanisms and pharmacological characteristics of the corticosteroids used for pain treatment, as well as the complications derived from the epidural administration of particulate steroids.
Methods:
A nonsystematic review of the literature was carried out, from July to September 2020, in scientific databases such as Cochrane Database of Systematic Reviews, Pubmed/Medline, EMBASE, Scopus, Web of Science, EBSCOhost, ScienceDirect, OVID and the academic search engine Google Scholar.
Development:
The corticoids used in pain medicine are derived from prednisolone. These are classified into particulate (deposit, suspension) or non-particulate (dilution), depending on the presence or absence of a solid molecular component (ester-type molecules, insoluble in water). The most commonly used drugs are dexamethasone, betamethasone, triamcinolone, and methylprednisolone.
Conclusions:
The epidural administration of particulate steroids is related to the incidence of serious, although infrequent, complications, such as paraplegia, tetraplegia, spinal cord infarction, hemorrhage and cerebral edema. Available evidence shows analgesic effectiveness similar to that of non-particulate compounds. Therefore, its routine usage is not recommended during the managment of the epidural space.
- esteroides;
- corticoides;
- esteroides particulados;
- esteroides no particulados;
- epidural.
- steroids;
- corticoids;
- particulate steroids;
- non-particulate steroids;
- epidural.
Introducción
Los corticosteroides son utilizados en medicina para una variedad de condiciones tales como la insuficiencia adrenal, enfermedades reumatológicas, inmunomodulación de procesos inflamatorios y receptores de trasplantes de órganos.1
Durante las últimas décadas, su efectividad como alternativa terapéutica complementaria para el manejo del dolor agudo y crónico, esencialmente asociado a los estados degenerativos, ha posibilitado la formulación de diversos preparados farmacéuticos para su administración por vía oral, intravenosa, transcutánea, intraarticular y epidural.2
La administración de anestésicos locales por vía epidural fue descrita inicialmente por Sicard3 y Pasquier4 en 1901 para el tratamiento de dolor sacrococcígeo y la “ciática” respectivamente. En 1952, Robecchi y Capra, describen por vez primera la utilización de hidrocortisona epidural en un paciente reumatológico,5 haciendo conocido el uso de esteroides extradurales, con aplicación clínica vigente en el tratamiento del dolor radicular lumbosacro6,7,8 y cervical,9,10,11 aunque también se describe su uso intratecal.12,13
Los corticoides más utilizados en la medicina del dolor son derivados de la prednisolona, y se clasifican en particulados (o de depósito) o no particulados, en función de la presencia o ausencia de un componente molecular sólido.14
La administración de corticoides particulados por vía epidural puede producir complicaciones graves, aunque poco frecuentes. Esto son la paraplejía, tetraplejía, infarto de la médula espinal, neuritis, ceguera cortical, hemorragia cerebral, convulsiones y edema cerebral15 derivadas de su potencial capacidad embolígena.16,17 No obstante, pueden relacionarse a fenómenos secundarios como el espasmo arterial, disección del vaso o el daño directo producido por la técnica en sí.14
Paradójicamente, encuestas recientes realizadas a anestesiólogos y otros especialistas dedicados al tratamiento intervencionista del dolor,18,19,20,21 reflejan una tendencia creciente en la utilización rutinaria de esteroides particulados peridurales, a pesar de las complicaciones asociadas, y poseer una efectividad analgésica equivalente a los no particulados.22,23,24
La presente revisión tuvo como objetivo describir los mecanismos fisiológicos y características farmacológicas de los corticoides utilizados en el tratamiento del dolor, así como las complicaciones derivadas de la administración epidural de esteroides particulados.
Métodos
Se realizó una revisión no sistemática de la literatura en bases de datos científicas como Cochrane Database of Systematic Reviews, Pubmed/Medline, EMBASE, Scopus, Web of Science, EBSCOhost, Science Direct, OVID y el buscador académico Google Scholar, en los meses de julio a septiembre del año 2020.
Se utilizaron como descriptores los consignados en las palabras clave del artículo. Las búsquedas se realizaron en los idiomas inglés y español, combinados con los operadores lógicos.
La selección de artículos se realizó de forma independiente, restringida a revisiones sistemáticas y metaanálisis, ensayos clínicos, estudios aleatorizados, revisiones no sistemáticas, casos clínicos y editoriales, cuyo período de publicación fuera, en lo posible, inferior a 5 años. Se estructuró el contenido por acápites en el cual fue plasmada, además, la experiencia de los autores.
Esteroides particulados epidurales
Mecanismos fisiológicos antiinflamatorios y analgésicos de los corticosteroides en el tratamiento del dolor14,25
1. Fase inicial:
Inhiben la vasodilatación, disminuyen la trasudación líquida y el edema, reducen el exudado celular y el depósito de fibrina en el área inflamada.
Estabilización de membranas, reduciendo la liberación de histamina por los basófilos y mastocitos.
Inhiben la síntesis y liberación de IL-1 por los macrófagos.
Inhiben el reclutamiento y la adherencia de los neutrófilos al foco inflamatorio.
Inhiben la acción del factor inhibidor de la migración de macrófagos.
Inhiben la liberación del ácido araquidónico, y secundariamente prostaglandinas, leucotrienos y tromboxanos.
2. Fase tardía:
Modulan la proliferación de fibroblastos, el depósito de colágeno y la cicatrización.
Retroalimentación negativa sobre la función inmune y reducción de la respuesta vascular.
A nivel epidural reducen mediadores inflamatorios, enlentecen la conducción nerviosa, diluyen las citoquinas y reducen la hiperalgesia térmica.
Efecto analgésico intrínseco por la potenciación y modulación del factor liberador de corticotropina, que influye en la percepción del dolor.
Características farmacológicas de los esteroides utilizados en el tratamiento del dolor
Los esteroides son moléculas naturales y sintéticas derivadas de la estructura química ciclo-pentano-perhidro-fenantreno, de elevada liposolubilidad. Su unión a receptores citoplasmáticos específicos estimula la transcripción de ARN mensajero a ARN ribosomal. Los esteroides sintéticos se obtienen mediante la modificación de la estructura química de los naturales (cortisona o hidrocortisona), mediante la introducción de dobles enlaces, grupos OH, CH3 y Fl.14
Los corticoides utilizados en la medicina del dolor son derivados de la prednisolona. Se clasifican en particulados (de depósito, de suspensión) o no particulados (de dilución), en función de la presencia o ausencia de un componente molecular sólido (moléculas tipo éster, insolubles en agua). Los fármacos más empleados son la dexametasona, betametasona, triamcinolona y metilprednisolona.14,26,27
La dexametasona (peso molecular: 392,464 Da) es el esteroide no particulado más utilizado en el tratamiento del dolor.7,14,26,28,29 En Cuba se presenta en bulbos o ampollas de 4 mg/1 mL y 8 mg/2 mL, como fosfato sódico soluble en agua, indicado para las vías intravenosa, intramuscular, intraarticular, peridural e intralesional.30
La formulación de betametasona (peso molecular: 392,461 Da) en Cuba es en ampollas de 4 mg/1 mL, como fosfato sódico no particulado, soluble en agua, indicada para las vías intravenosa e intramuscular.30 En otras naciones se comercializan preparados con formulación particulada con una mezcla de fosfato disódico y acetato de betametasona, edetato disódico, cloruro de benzalconio y polietilenglicol; disponibles para las vías intramuscular, intraarticular, periarticular, intrasinovial, intradérmica e intralesional, contraindicada para la vía intravenosa.14
La triamcinolona (peso molecular: 394,434 Da) cubana se presenta en bulbos de 5 mL (40 mg/mL), como suspensión estéril de triamcinolona acetónida, particulada, indicada para las vías intramuscular profunda, intraarticular, intrasinovial, intradérmica e intralesional.30 Los preparados comerciales disponibles a nivel internacional utilizan, además, como excipientes carmelosa sódica, polisorbato 80 y el alcohol bencílico como solvente, para las vías intramuscular profunda, intraarticular e intrasinovial.14
La metilprednisolona (peso molecular: 496,54 Da) nacional se presenta en ampolletas de 40 mg, como succinato o acetato de metilprednisolona, particulada, para las vías intraarticular e intrasinovial.30 Las formulaciones foráneas se comercializan como acetato de metilprednisolona, con los excipientes polietilglicol, cloruro de sodio, cloruro de Miristil y agua estéril.14
Complicaciones derivadas de la administración epidural de esteroides particulados
La utilización de esteroides, independientemente de su formulación o vía de administración, se asocia a complicaciones y efectos secundarios sistémicos o locales como la supresión del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal, hipertensión arterial, hiperglucemia, osteoporosis, hiperemia facial, hipo, infecciones, osteonecrosis, atrofia y despigmentación cutánea, urticaria, insomnio y edema sistémico, entre otras.14,21,29,31
Existen otros mecanismos lesivos periprocedimentales como el espasmo arterial, disección de vasos sanguíneos, hematoma epidural, o el daño neural directo producido por el trócar.14,32,33
Orígenes
En el año 2011, la Food and Drug Administration (FDA), organismo regulatorio farmacéutico de Estados Unidos, anunció un cambio en el etiquetado de la triamcinolona acetónida, con la advertencia “el uso epidural no está recomendado”.34 Dicho organismo no autoriza la administración de corticoides epidurales en los EEUU, por lo que su utilización se denomina off-label, o uso no aprobado.35
Posteriormente, el 23 de abril de 2014, la FDA emitió otra alerta recomendando que se añadiera al etiquetado de los corticosteroides inyectables, la información sobre las complicaciones graves, aunque poco frecuentes, relacionadas con su utilización epidural, como paraplejía, tetraplejía, infarto de la médula espinal, neuritis, ceguera cortical, hemorragia cerebral, convulsiones y edema cerebral.15
La recomendación solo incluía 15 pacientes en su reporte sobre complicaciones graves, muestra, aparentemente, poco significativa para una técnica con décadas de implementación.
La advertencia ha recibido críticas basadas en el inadecuado análisis de los casos clínicos reportados, debido a sesgos metodológicos referentes al nivel de implicación de la técnica (interlaminar, transforaminal o caudal) o la formulación utilizada (particulada o no particulada).36,37
Sin embargo, Racoosin y otros (38 realizaron un análisis de las complicaciones secundarias a la administración peridural de corticoides, registradas en la FDA Adverse Event Reporting System (FAERS) entre 1997 y 2014 (n: 90). Como hallazgo de particular interés, todos los eventos neurológicos catastróficos (isquemia cerebral e infarto de la médula espinal que resultaron en discapacidad permanente y muerte) se asociaron con la infiltración de esteroides particulados, los cuales fueron utilizados en más del 80 % de los procedimientos realizados solo en el año 2013.
Mecanismos de lesión
Las causas potenciales de complicaciones neurológicas luego de la administración de esteroides particulados neuroaxiales incluyen la inyección intratecal, hematoma epidural, punción de la médula espinal e infarto medular secundario a espasmo arterial u obliteración vascular tras la inyección intraarterial.38
La oclusión de las arterias intramedulares distales por agregados de partículas esteroideas embolizadas tras la inyección intravascular inadvertida, ha sido implicada como el mecanismo lesivo principal para el desarrollo de isquemia medular y déficit neurológico permanente.38,39,40,41,42,43,44,45,46
Existen dos mecanismos etiológicos que justifican la formación de émbolos luego de la inyección intraarterial de corticoides en suspensión, el tamaño de las partículas, variable según el compuesto utilizado, y su tendencia a la agregación.14
Benzon y otros47 analizaron los corticosteroides utilizados para el tratamiento del dolor, a través de microscopía óptica panfocal, dividiendo los tipos de partículas según sus dimensiones, en grupos de 0-10 µm, 11-20 µm, 21-50 µm, 51-100 µm, 101-500 µm, 501-1000 µm, 1001-2500 µm, 2501-5000 µm, 5001-10000 µm y >10000 µm. La triamcinolona y metilprednisolona formaron partículas superiores a los 10000 µm, factor que incrementa la capacidad de agregación y formación de émbolos; la betametasona y dexametasona presentaron características de compuestos líquidos.
Orduña-Vals y otros48 investigaron el impacto de la diferencia de tiempo entre la preparación e inyección del corticoide y la formación de agregados. Analizaron microscópicamente muestras puras de los compuestos betametasona (Celestone Cronodose®, Merck Sharp & Dohme Corp., Kenilworth, EEUU), triamcinolona (Trigon Depot®, Bristol-Myers Squibb, Nueva York, EE. UU) y dexametasona (Fortecortin®, ERN Laboratories, Barcelona, España), en el momento de la dilución, a los 5 y 30 min luego de ser agitados. Los agregados observados clasificaron en grupos de 0-20 µm, 20-50 µm, 50-100 µm, 100-300 µm, 300-500 µm y > 500 µm. Los agregados presentes en las muestras de triamcinolona y betametasona fueron, estadísticamente, mayores que los de dexametasona. Además, los agregados de triamcinolona a su vez, fueron superiores a los de betametasona a los 5 min de ser agitados, con partículas que excedían los 500 µm.
En comparación se ha determinado que el diámetro de una arteriola es entre 100-500 µm, la arteria cervical profunda de 600-2600 µm, y la arteria vertebral de 3000-5500 µm.49
Laemmel y otros50 utilizaron la microscopía intravital del músculo cremáster en un modelo preclínico en ratas, para estudiar el efecto in vivo de la inyección intraarterial de cuatro compuestos esteroideos particulados (metilprednisolona, triamcinolona, prednisolona y cortivazol) frente a la dexametasona, y su impacto en la perfusión microvascular. La administración de 20 µL de acetato de triamcinolona y prednisolona detuvo, completamente, el flujo sanguíneo en todas las arteriolas y vénulas, disminuyendo la densidad de capilares funcionales a cero. El acetato de metilprednisolona redujo la perfusión, aunque se conservó el flujo en pequeñas áreas de la red arteriolar y venular. En contraste, la dexametasona y el cortivazol no alteraron la microcirculación. No constataron formación de macroagregados de partículas esteroideas ni vasoespasmo arterial, pero, incidentalmente, descubrieron la formación de agregados de eritrocitos, responsables de la oclusión de las arteriolas. La microscopía electrónica reveló hematíes deformes aglutinados a las partículas de triamcinolona, metilprednisolona y prednisolona, de los cuales el 28 % se transformaron posteriormente en espículas celulares.
Además de la formación de partículas relacionadas directamente con los esteroides en suspensión, se añade el grado de agregación variable según los compuestos utilizados para su dilución. Los más frecuentes en la práctica clínica fueron los anestésicos locales, cloruro de sodio o agua estéril; así como el impacto de los filtros epidurales, disponibles en múltiples sets comerciales, en la concentración administrada.
Alcántara y otros16 investigaron la relación entre el movimiento de corticoides de suspensión a través de filtros epidurales y la concentración distal al filtro. Prepararon seis muestras para análisis microscópico, utilizando las formulaciones de triamcinolona acetónida (Kenalog®, E. R. Squibb & Sons Ltd., Hounslow, Reino Unido) y acetato de metilprednisolona (Depo-Medrone ®, Pfizer Ltd., Kent, Reino Unido), independientes, y en dilución con bupivacaína o cloruro de sodio isotónico respectivamente. Las soluciones fueron administradas a través de filtros epidurales comerciales de 0,2 µm y 5 µm. La espectroscopia de masas reveló la retención completa de partículas esteroideas en los filtros, y la microscopía óptica demostró formación de aglomerados con ambos compuestos, significativamente superiores en las diluciones de metilprednisolona.
El riesgo de inyección intravascular inadvertida es inherente al abordaje epidural, aun realizándose en condiciones óptimas y adoptando precauciones extremas.
Husseini y otros51 realizaron un estudio prospectivo en pacientes a los cuales se les realizaron inyecciones epidurales contrastadas bajo guía fluoroscópica [n: 212 (interlaminar: 89; transforaminal: 123)]. Se constató inyección intravascular inadvertida en el 12 % de los pacientes (25/212), con una incidencia del 2 % en la técnica interlaminar, y 19 % en la transforaminal. La regresión logística y análisis multivariable establecieron como predictores independientes de inyección intravascular, el abordaje transforaminal (OR 9,77; IC 95 % 2,14-44,6; p<0,005) y la cirugía lumbar previa adyacente al sitio de punción (OR 5,71; IC 95 % 2,15-15,15; p <0,001).
Levi y otros52 determinaron la incidencia de inyección inadvertida intradiscal, intratecal e intravascular durante el abordaje transforaminal lumbar retrodiscal en una clínica de medicina deportiva norteamericana (n: 257). La ocurrencia de inyección intradiscal e intratecal se constató en el 4,7 % y 3,1 % de los pacientes respectivamente; y la intravascular en el 6,6% (IC 95%; 3,6-9,6).
Otros elementos nocivos potenciales son los solventes, conservantes y preservantes incluidos en las formulaciones, como el alcohol bencílico y el polietilenglicol, potentes neurotóxicos utilizados en la triamcinolona, metilprednisolona y dexametasona, asociados a desmielinización, degeneración neural, parálisis flácida transitoria y paraplejía.14
Complicaciones
La controvertida advertencia de la FDA,15 aunque criticada por su escasa representación y vaguedad metodológica, fue respaldada de forma consistente por el posterior análisis retrospectivo de Racoosin y otros.38 Ambos escritos posibilitaron la discusión científica generalizada, así como la modificación de prácticas intervencionistas con décadas de invariable ejecución, a raíz de nuevas evidencias sobre complicaciones relacionadas a la formulación esteroidea.
Lee y otros53 realizaron un estudio descriptivo sobre la incidencia de complicaciones relacionadas con la inyección de esteroides epidurales (triamcinolona vs dexametasona) en una institución sanitaria surcoreana, que requirieran ingreso hospitalario o consultas en los servicios de emergencia, entre 2004 y 2016 (procedimientos: 52 935; pacientes: 22 059). Se registraron eventos adversos en 1713 procedimientos (realizados a 1570 pacientes), de los cuales 244 (en 235 pacientes) se atribuyeron directamente al abordaje epidural. Los eventos se clasificaron como: complicaciones relacionadas con el procedimiento (n: 14), efectos sistémicos relacionados con los fármacos (n: 56) e indeterminados (n: 174); en este último grupo se incluían manifestaciones clínicas como la agravación de los síntomas, infección del tracto urinario y accidente cerebrovascular isquémico. De los 244 percances, 145 fueron atribuidos a la triamcinolona (proscrita en la institución desde el año 2013) y 99 a la dexametasona. El accidente cerebrovascular isquémico, complicación grave registrada en 8 pacientes, pudo tener relación causal de probable etiología embolica en un paciente, pues los síntomas y signos se desarrollaron en las 24 h posteriores a la realización del abordaje, con triamcinolona, con hallazgos imagenológicos de infarto de la arteria cerebral posterior. Los casos restantes desarrollaron sintomatología con intervalos entre los 5 y 21 días posteriores al procedimiento.
Hwang y otros54 realizaron un cohorte retrospectivo para estimar la incidencia de complicaciones neurológicas relacionadas con la administración de esteroides en bloqueos neurales selectivos y epidurales, utilizando la base de datos de reclamaciones de seguros de Corea del Sur, entre 2009 y 2013. Se determinó una tasa de incidencia de complicaciones neurológicas asociadas al empleo de corticoides de 1,48/100000 habitantes (IC 95 %; 1,25-1,65), respecto a la no utilización de dichos compuestos, 0,86/100000 (IC 95 %; 0,66-1,30). Las tasas de aplicación de esteroides particulados frente a los no particulados, fueron de 1,73/100000 (IC 95 %; 1,41-1,95) y 0,90/100000 (IC 95 %; 0,43-1,47), respectivamente. La proporción de riesgo ajustada (adjusted hazard ratio, aHR) de riesgo neurológico relacionada al uso de esteroides particulados fue de 4,98/100000 (IC 95 %; 1,01-262,35) en el nivel cervico-torácico; y la aHR de complicaciones neurológicas asociadas a esteroides no particulados comparados con soluciones no esteroideas fue de 0,97 (IC 95 %; 0,46-3,01); resultados que equiparan la seguridad de los corticoides no particulados a las de soluciones no esteroideas.
A pesar de las exhortaciones a la utilización de corticoides no particulados por diversas guías de práctica clínica y declaraciones de consenso internacionales,21,28,37,55 su empleo se sigue relacionando a complicaciones graves y potencialmente fatales en informes recientes, como el de Wang y otros,41 que publicaron el primer reporte clínico sobre un paciente con infarto de médula espinal, síndrome de la médula anclada y mielitis aguda, posterior a la administración caudal de 100 mg de prednisolona; y el de Ali y otros42 donde se describe el desenlace fatal secundario a infarto del tallo encefálico y tetraplejia, posterior a la administración de metilprednisolona durante un abordaje cervical transforaminal.
Se han descrito otras complicaciones, menos graves, aunque limitantes de la calidad de vida de los pacientes, como la mioclonía segmental espinal luego de la inyección transforaminal lumbar de triamcinolona;56 aracnoiditis adhesiva secundaria a la infiltración transforaminal lumbar de metilprednisolona;57 e incluso, en intervenciones no epidurales, como el infarto del cono medular sucesivo al bloqueo del ganglio impar.43
Efectividad analgésica
La principal justificación que se esgrime en defensa de los esteroides particulados, se sustenta en una mayor efectividad analgésica y recuperación funcional respecto a los no particulados,35,58,59 debido a la duración prolongada de su efecto, atribuida al mecanismo de depósito. Sin embargo, varias revisiones sistemáticas objetan la superioridad de una formulación sobre otra.
Feely y otros22 realizaron una revisión sistemática y metaanálisis sobre estudios con grados de evidencia científica I y II, donde fuera descrita la realización de inyecciones epidurales transforaminales lumbares y cervicales, empleando esteroides particulados y no particulados, cuyos resultados incluyeran escalas analgésicas analógicas (n :9). El análisis agrupado de las diferencias entre las escalas analógicas visuales (EAV) de ambos grupos mostró divergencias sutiles a favor de los particulados (EAV 0,31; IC 95 % 0,68-1,30), aunque no significativas, por lo que recomiendan utilizar los esteroides de dilución.
Makkar y otros23 en otra revisión sistemática y metaanálisis sobre corticoides en abordajes epidurales transforaminales (n: 7; 3542 pacientes en el grupo particulado y 856 en el no particulado), determinaron que los pacientes pertenecientes al grupo no particulado presentaron una mejoría superior al 50% en la EAV a los tres meses, respecto al grupo particulado (OR 0,81; IC 95 % 0,68-0.97; p<0,05).
La revisión sistemática de Mehta y otros24 abarca el período de publicaciones entre 1950 y 2015, e incluye los abordajes transforaminal, interlaminar y caudal. Los resultados revelaron que no existen diferencias estadísticamente significativas en las variables alivio del dolor y recuperación funcional, entre la utilización de corticoides particulados y no particulados; los autores recomiendan el empleo de esteroides no particulados como fármacos de primera línea (grado de recomendación B).
La administración epidural de esteroides particulados está relacionada con la incidencia de complicaciones graves, aunque poco frecuentes, como paraplejía, tetraplejía, infarto de la médula espinal, hemorragia y edema cerebral; la evidencia disponible muestra una efectividad analgésica similar a los compuestos no particulados. Por lo tanto, no se recomienda su utilización rutinaria durante el abordaje del espacio epidural.
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- » Recibido: 12/10/2020
- » Aceptado: 30/11/2020
- » Publicado : 01/12/2021
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