Paciente femenina, de 50 años, sin antecedentes de padecer enfermedad alguna, que llega al salón propuesta para ser operada de Hallux Varus unilateral con anestesia espinal subaracnoidea.

Al llegar a la unidad quirúrgica, en preanestesia, se canaliza vena periférica con trocar 18 y se le pone venoclisis con suero salino fisiológico al 0,9 %. Se le administra 2,5 mg de midazolam y 4 mg de ondansetrón, después de entrada a salón y adoptar la posición en decúbito lateral izquierdo, previa asepsia y antisepsia de la región lumbar se realiza punción en espacio L3-L4 con trocar 22 punta de Quincke. Se logra acceder al espacio subaracnoideo después de varios intentos realizados por el mismo operador. Constatada la salida de líquido céfalo raquídeo (LCR), se inyecta solución anestésica de lidocaína hiperbárica al 5 %, 2 mL. Se acuesta en decúbito supino, pasado 10 min se explora nivel anestésico encontrándose que ha alcanzado unos 10 cm por encima del ombligo.

La cirugía transcurrió sin complicaciones, al terminar es trasladada a la unidad de recuperación postanestésica donde estuvo 2 h, y luego es trasladada a sala de ortopedia donde permaneció hasta el otro día, con indicaciones de no levantarse del lecho en las próximas 12 h.

Pasadas 24 h de la cirugía, en el pase de visita médico, después de ser evaluado por el medico de asistencia, se le quita la restricción de permanecer acostada. La paciente se sienta en la cama y pasado 5 min aparece cefalea frontal que fue aumentado su intensidad hasta ser insoportable. Esta cefalea tiene la característica de desaparecer al adoptar la posición de decúbito y reaparecer al sentarse en el lecho.

Es valorada por dos anestesiólogos del servicio de anestesiología y reanimación del hospital y se le diagnostica que la paciente tiene una cefalea pospunción dural (CPPD). Inmediatamente se indica tratamiento conservador para mejorar el cuadro clínico, este consistió en:

• Reposo en cama por 24 h.

• Signos vitales cada 8 h.

• Vía oral abierta y consumo de abundantes líquidos.

• Hidratación por vía parenteral a razón de 2000 mL en 24 h.

• Tramadol 100 mg endovenoso cada 8 h por 24 h.

• Ondansetrón 4 mg endovenoso cada 8 h por 24 h.

• Diclofenaco 75 mg intramuscular cada 12 h por 24 h.

• Cafeína 250 mg endovenoso cada 8 h por 24 h.

La paciente fue revaluada a las 24 h y se constató que el cuadro clínico no había mejorado, se encuentran signos que ponen en alerta al equipo médico, como la presencia, además de dolor en región posterior de la cabeza pulsátil, acufenos, alucinaciones visuales, náuseas y vómitos, el dolor mantenía las características de CPPD, desaparecía el adoptar la posición de decúbito. También aliviaba al realizar maniobra de valsaba al comprimir el abdomen con la paciente sentada, por tal motivo se decide continuar con tratamiento instaurado anteriormente, y agregar hidrocortisona 100 mg cada 12 h por 24 h.

Al ser reevaluada, la paciente, 24 h después y no encontrar ninguna mejoría se decide hacer un hemoparche, para lo cual es llevada a unidad quirúrgica, donde se le realiza abordaje del espacio epidural y se inyecta 20 mL de sangre autóloga, la mejoría fue gradual, en una hora la paciente se encontraba sentada en el lecho comunicándose sin dificultad, refería que el dolor había desaparecido, por lo que se decide retirar todo el tratamiento farmacológico, y mantener reposo e ingestión de abundantes líquidos por vía oral.

La mejoría dura unas horas, a partir de las cuales comenzaron a presentarse los síntomas de CPPD, por previa discusión colectiva, se decide realizar otro hemoparche con 24 h de diferencia entre ambos. Se obtuvo, al igual que con el anterior, mejoría inmediata. Se envía a la paciente a sala donde se mantuvo con observación estricta, y antes de las 24 horas comienza con sintomatología ; se decide pasar las 24 h con la paciente en reposo absoluto, para realizarle otro abordaje epidural pero esta vez para hacer un colchón hídrico con dextran 40, (se inyectaron 30 mL de este medicamento en especio epidural), se instauro hidratación parenteral y se mantuvo el consumo de líquidos por vía oral, además se indicaron analgésicos del tipo AINE vía oral y aminofilina 250 mg cada 12 h vía parenteral, por espacio de dos días.

El cuadro de la paciente paso a la cronicidad, en ese tiempo solo se indicaron analgésicos, reposo y abundantes líquidos, de ellos los que tuvieran cafeína como el refresco de cola, el café y el té fueron los de elección. Su estado general se mantuvo estable aunque el dolor se presentaban tanto en posición sentado, como acostado, la primera intolerable que la obligaba a adoptar posición en decúbito, la segunda soportable con dolor ligero en ocasiones pulsátil, que se acompañaba de náuseas, alucinaciones auditivas y en ocasiones visuales; el cuadro clínico desapareció paulatinamente pasado el día 18 de evolución.