Publique un comentario 
Sociedad Cubana de AnestesiologÃa y Reanimación (SCAR)
Introducción:
El paraganglioma es un tumor neuroendocrino poco frecuente que surge de los paraganglios autonómicos extraadrenales en diversos lugares del organismo. También se les conoce como feocromocitomas extraadrenales. Alrededor de 90 % son benignos y se curan mediante la extirpación quirúrgica, el restante 10 % son malignos, y pueden provocar metástasis a distancia. El diagnóstico es importante por su riesgo de malignidad, por las implicaciones de otras neoplasias asociadas y dada la posibilidad de realizar estudios genéticos para la detección de otros casos dentro de una misma familia.
Objetivo:
Exponer aspectos clÃnico-epidemiológicos de esta enfermedad y las implicaciones perioperatorias concernientes a la conducta anestésica perioperatoria de estos pacientes.
Caso clÃnico:
Paciente femenina, de 56 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial de más dos años de evolución y difÃcil control, diabetes mellitus e historia de cefalea, palpitaciones y sensación de calor. Diagnóstico imagenológico de una masa pararrenal sospechosa de paraganglioma que se confirmó por estudio histopatológico posterior a la exceresis.
Conclusiones:
La técnica anestésica para la resección de estos tumores es un desafÃo importante para el anestesiólogo que debe enfrentar dicha intervención quirúrgica, planteándose los riesgos de las etapas pre-, intra- y posoperatoria.
Introduction:
Paraganglioma is a rare neuroendocrine tumor that emerging from the extra-adrenal autonomic paraganglia and it may occur in several parts of the body. Paraganglioma is also named extra-adrenals pheochromocytomas. Roughly 90 % of these tumors are benign and can be excised through surgery whereas 10 % of them are malignant and cause distant metastasis. Paragangliomas are closely linked to pheochromocytomas because they cannot be differentiated at cell level and often share the same clinical manifestations such as hypertension, episodic headache, sweating and tachycardia. The diagnosis of these tumors is important because of risk of becoming malignant, the implications of other related neoplasias and the possibility of making genetic studies to detect other cases in the same family.
Objective:
To expose about epidemiology, clinical manifestations, diagnostic tests and perioperative management of these tumors by a presentation of a clinical case.
Case Report:
Female 56 years old, clinical history of 2 years of uncontrolled hypertension, diabetes mellitus, who presented with headache, palpitations and feeling of warm. She was diagnosed with a pararrenal mass suspected of paraganglioma associated with catecholamine hypersecretion, confirmed by histopathology.
Conclusions:
The treatment of these tumors requires a more complete surgical resection possible since the prognosis depends. Surgical management of pheochromocytoma needs special perioperative requirements. The anesthesiologist must observe this surgery, establish the risks of the phase pre-intra and postoperative.
- paraganglioma;
- feocromocitoma;
- tumores neuroendocrinos.
- paraganglioma;
- pheochromocytoma;
- neuroendocrine tumors.
Introducción
El paraganglioma es una designación genérica que, de manera global, se emplea para nombrar a la familia de neoplasias neuroendocrinas, poco comunes, que pueden originarse en la médula adrenal o en los paraganglios del sistema neuroendocrino difuso.1 Los feocromocitomas y los paragangliomas pueden producir, almacenar y secretar catecolaminas, sin diferencias entre ambos a nivel celular o de presentación clÃnica. Pueden ser funcionantes, secretores de catecolaminas o no funcionantes.
Los paragangliomas son secretores en más de 50 % de los casos. El 90 % de estos tumores tienen su origen en las glándulas adrenales, al ser depositarias de la más grande colección de células cromafines del organismo, y el resto, son extraadrenales y se originan en los paraganglios, con predominio de los paragangliomas solitarios. Presentan una incidencia de 0,012 % de todos los tumores del cuerpo humano, y del 0,02-0,05 casos/100 000 habitantes/año.1,2 Usualmente estos tumores son benignos (menos de 10 % son malignos) y tienen una baja mortalidad; sin embargo, tienen una elevada morbilidad asociada al efecto de masa que producen y a su actividad funcional excretora. La mayorÃa de los feocromocitomas son benignos (90 %), sin embargo, los feocromocitomas extraadrenales son malignos en un 33 % de los casos, y hasta en 50 % de los casos son paragangliomas familiares asociados a succinato deshidrogenasa B (SDHB).3,4
El análisis diagnóstico inicial debe incluir pruebas bioquÃmicas para detectar metanefrinas libres en plasma y metanefrinas fraccionadas en orina. La masa se puede localizar mediante tomografÃa axial computarizada (TAC), resonancia magnética nuclear (RMN), o con gammagrafÃa con metayodobencilguanidina (MIBG). La TAC por emisión de positrones (PET-CT) proporciona una información precisa anatómica y metabólica por lo que, recientemente, se ha incrementado su uso.3,4
Las principales modalidades de tratamiento son: el procedimiento quirúrgico, la embolización y la radioterapia. En cualquier caso, estos tumores tienen clara importancia para el anestesiólogo dado que hasta el 25-50 % de las muertes hospitalarias de pacientes con feocromocitomas se producen durante la inducción de la anestesia o en intervenciones quirúrgicas por otras causas, a la vez que son motivo de anestesias fuera del quirófano (embolización y radioterapia en niños).5
El diagnóstico precoz de estos tumores es importante por su riesgo de malignidad, por las implicaciones de otras neoplasias asociadas (sÃndromes genéticos), y por la posibilidad de realizar estudios genéticos para detección de otros casos dentro de una misma familia. A través de la presentación de un caso clÃnico los autores se proponen revisar la organización del tratamiento ante la sospecha de este y las consideraciones anestésicas durante la remoción quirúrgica.
Presentación del caso clÃnico
Paciente femenina, 56 años, raza mestiza, con historia de dos años y medio de evolución con cefalea, palpitaciones, sensación de calor y ligera opresión esternal a los grandes esfuerzos. Con el diagnóstico de hipertensión arterial, se le impuso tratamiento inicialmente con enalapril y clortalidona. Pobre control de su enfermedad cardiovascular, presentó varias crisis de urgencia hipertensiva por lo que requirió modificaciones a su tratamiento inicial. En el último año demandó ingresos hospitalarios en dos oportunidades, el último de estos, por infarto del miocardio con angioplastia, hacÃa 6 meses. Se le instauró tratamiento con carvedilol, enalapril, amlodipino, clortalidona y clopidogrel. También se recogió el antecedente de diabetes mellitus para lo cual lleva tratamiento con insulina simple y lenta, en la mañana y tarde respectivamente. La paciente niega consumo de tóxicos y presenta antecedentes por lÃnea materna de hipertensión arterial.
Tres meses antes comenzó a presentar ligeras molestias en región lumbar y un examen ultrasográfico de abdomen reveló una masa pararrenal izquierda por lo que se remite al Instituto Nacional de OncologÃa y RadiobiologÃa (INOR) para una mejor valoración. Al momento de su evaluación en consulta de clasificación del INOR por médicos clÃnicos y cirujanos, se le indicaron varios estudios diagnósticos. En consulta de medicina preoperatoria, a la exploración, presentó un peso de 98 kg, una talla de 168 cm, Ãndice de masa muscular (IMC) de 34.72 kg/m2 (obesa), superficie corporal (SC) 2.07 m2 (método de Du Bois), tensión arterial (TA) 150/85 mmHg en posición sentada, 145/85, en posición erguida; frecuencia cardiaca (FC) de 72 pulsaciones por minuto. El examen cardiopulmonar no reveló alteraciones. Se recogió historia de anestesia general y local con anterioridad sin complicaciones reportadas.
Los estudios complementarios aportados fueron los siguientes:
AnalÃtica de sangre: Hemograma y hemoquÃmica general básica sin alteraciones. Perfiles hepático y renal, coagulograma e ionograma en cifras normales.
Electrocardiograma (ECG): Ritmo sinusal a 74 latidos por minuto, eje QRS hacia la izquierda, signos de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y trastornos de la repolarización en cara inferolateral.
RadiografÃa de tórax: No alteraciones pleuropulmonares. Ligero aumento del Ãndice cardiotorácico a expensas de cavidades izquierdas.
Ecocardiograma: Contractilidad global y segmentaria normales en reposo. HVI moderada concéntrica compatibles con cardiopatÃa hipertensiva. FEVI 67 %. Regurgitación mitral trivial. No masas intracavitarias. No derrame. No signos de hipertensión pulmonar. Disfunción diastólica grado I.
EcografÃa abdominal: Ambos riñones de tamaños normales y contornos regulares, con buena delimitación de sus parénquimas, no dilatación de cavidades y ausencia de litiasis. Hacia el riñón izquierdo y posterior al polo inferior en corte transversal pero independiente al corte transversal para aórtico izquierdo se observa imagen hipoecogénica oval, de contorno regular, avascular que mide 49x30 mm. Colecistectomizada. Resto de los órganos abdominales de tamaño y arquitecturas normales.
TAC contrastado de cráneo, tórax, abdomen y pelvis a cortes de 3 y 5 mm: No lesiones craneoencefálicas secundarias. Granuloma calcificado de 4 mm en segmento anterior del lóbulo superior del pulmón derecho; imagen hiperdensa de 6 mm calcificada de aspecto benigno en igual localización. No adenopatÃas mediastinales. Ambos riñones de tamaño normal sin dilatación de cavidades. Imagen hiperdensa, bien definida, densidad 131 UH, mide 34 mm, retroperitoneal izquierda, en Ãntimo contacto con el riñón, tercera porción del duodeno y vena renal. Ambas glándulas suprarrenales normales. Resto de órganos abdominales normales. Cambios osteodegenerativos. No lesión ósea secundaria.
Ga-DOTATATE PET/CT: Gran foco metabólico paravertebral izquierdo y por debajo del polo inferior del riñón izquierdo que mide 36 mm con un SUVm de 61,79 en posible relación de un paraganglioma. Otro hallazgo en el estudio de la TAC es un clic metálico en proyección del hilio hepático.
Tras establecer el diagnóstico de sospecha de paraganglioma, se instauró tratamiento con alfabloqueante terazosina, 4 mg repartidas en dos dosis diarias, y una semana antes de la cirugÃa se suspende el clopidrogrel y se sustituye por heparina de bajo peso molecular (HBPM) hasta 12 h antes a la cirugÃa, obteniéndose un valor de INR de 1.8 previo a esta.
El dÃa quirúrgico la paciente recibió la medicación antihipertensiva que lleva habitualmente excepto el diurético. Se le administró la mitad de su dosis habitual de insulina en la mañana y el registro de glucemia matutina fue de 7,8 mmol/L. Al llegar a la sala preoperatoria se registraron los signos vitales dentro de rangos normales. Se canalizó una vÃa venosa periférica y se le administró 2 mg de midazolam, lográndose la sedación deseada. Se trasladó al quirófano, se monitoriza , se realiza canalización de vena yugular interna derecha guiada por ultrasonido y canalización de arteria radial izquierda con el objetivo de monitorizar las presiones arterial y venosa central de manera continua durante todo el perioperatorio.
Inducción anestésica gradual por vÃa endovenosa con lidocaÃna 1,5 mg/kg, fentanilo 3 mg/kg, propofol 2,5 mg/kg y rocuronio 0,6 mg/kg. Laringoscopia e intubación orotraqueal atraumáticas, sin complicaciones y ausencia de modificaciones de las variables hemodinámicas. Se aplicó ventilación mecánica controlada por presión. Mantenimiento con mezcla de gases de O2 / aire y sevoflurano y uso fentanilo y rocuronio a demanda. Se utilizó como vÃa de acceso a la cavidad abdominal la laparotomÃa media.
La cifra de presión arterial sistémica se mantuvo dentro de 15% de los valores normales en sala abierta y previo a la cirugÃa. Una vez que el cirujano tuvo pleno acceso a la lesión y durante todo el periodo de manipulación de la lesión hasta su liberación vascular y exceresis, el comportamiento de la presión arterial fue oscilante, con picos puntuales de presión sistólica de 210 mmHg y presión diastólica de 120 mmHg en los momentos de intensa manipulación quirúrgica. Se necesitó infusión continua de nitroglicerina a la vez que también se usó, en infusión continua, esmolol por la presencia de taquiarritmias cardiaca y complejos supraventriculares ocasionales.
Una vez extirpada la lesión se produjo una hipotensión no resuelta con fluidoterapia de cristaloides y coloides por lo que fue necesario el apoyo de infusión continua de norepinefrina y dopamina. Esta última droga se retiró media hora antes de finalizar el procedimiento quirúrgico. Durante la cirugÃa, la cifra horaria de glucemia se mantuvo entre 7,8 - 8,9 mmol/L. Luego de 3 h y media de intervención, la paciente egresó extubada del quirófano y fue trasladada a la Unidad de Recuperación Posanestésica (URPA) consciente, orientada, en ventilación espontánea con adecuada mecánica ventilatoria y saturación periférica, aunque hipotensa tratada con lÃquidos y apoyo con vasopresor.
Una hora más tarde fue trasladada a la Unidad de Cuidados Intensivos Oncológicos (UCIO) por protocolo quirúrgico de la institución hospitalaria. Después de 5 h de evolución en la UCIO se logra retirar el apoyo vasopresor y la presión arterial alcanzó cifras de 105/70 mmHg, glicemia 7,4 mmol/L. A las 48 h posoperatorias, las cifras de presión arterial, glicemia, gasometrÃa e ionograma se mantuvieron normales por lo que se decidió su traslado a sala abierta y el alta hospitalaria se estableció a las 72 h de operada.
La biopsia de la pieza resecada confirmó el diagnóstico de paraganglioma (Biopsia 19-3085: Lesión tumoral de 40x20 mm compatible con paraganglioma extraadrenal, bien delimitado, encapsulado, con zonas de hemorragia; IHQ 19-1246: cromogranina positivo; el Ãndice de proliferación Ki67 fue de 2 %; CD10 negativo; CD53 positivo: inmunofenotÃpicamente compatible con paraganglioma). La evolución posterior de la paciente ha sido satisfactoria; a los 45 dÃas de la intervención quirúrgica se encuentra asintomática, con cifras de tensión arterial dentro de la normalidad. A pesar de que aún precisa de tratamiento farmacológico, este ha sido reprogramado con suspensión de los alfabloqueadores y anticálcicos y está enfocado en la protección miocárdica por el antecedente de cardiopatÃa isquémica de la paciente.
Discusión
Las manifestaciones clÃnicas de la paciente son congruentes con las descritas en la literatura y se deben a los efectos fisiopatológicos del exceso de concentración de catecolaminas circulantes. Las crisis de HTA pueden conducir a arritmias cardÃacas, infarto del miocardio y hasta muerte. La hiperglucemia en ayunas y la diabetes mellitus están causadas, en parte, por la inhibición α-adrenérgica de la liberación de insulina.1,2,6 En la literatura también se recogen como sÃntomas inusuales la presencia de dolor lumbar que puede estar relacionado con el efecto de masa de la lesión 7 y este fue el motivo por el cual se realizó un estudio ultrasonográfico abdominal.
Por otro lado, el cuadro clÃnico asociaba una afectación visceral en forma de cardiopatÃa hipertensiva, con una hipertrofia concéntrica de ventrÃculo izquierdo y alteraciones electrocardiográficas en la repolarización de la cara inferolateral. De forma concordante, y según lo publicado, la HTA asociada a un paraganglioma-feocromocitom puede ir acompañada de cambios inespecÃficos de las ondas ST-T, ondas U pronunciadas, trazados de sobrecarga ventricular izquierda y bloqueo de rama derecha.8,9
No se deben iniciar los estudios de localización hasta que las pruebas bioquÃmicas hayan confirmado el diagnóstico de tumor secretor de catecolaminas. En este caso la paciente fue remitida con un estudio ecográfico abdominal que, si bien ofrece una información muy limitada como diagnóstico, por la localización que mostraba la lesión y el cuadro clÃnico, sugerÃan la presencia de una lesión secretora de catecolaminas. Por otro lado, la institución no contaba con los marcadores diagnósticos para determinaciones bioquÃmicas. La histopatologÃa y la inmunohistoquÃmica resultan el estándar de oro para el diagnóstico definitivo.3,4
Los componentes clÃnicos claves del cuidado ideal del paciente son preparación preoperatoria óptima, inducción suave (lenta) de la anestesia y buena comunicación entre cirujano y anestesiólogo. El valor del uso de bloqueantes de los receptores adrenérgicos antes de la intervención quirúrgica probablemente justifica el uso de estos fármacos en el perÃodo preoperatorio. Las amplias fluctuaciones de la presión arterial y sus consecuencias cardiovasculares durante la manipulación del tumor (sobre todo hasta que se corta el drenaje venoso), asà como la mortalidad, parecen reducir en frecuencia cuando se ha tratado al paciente antes de la intervención quirúrgica con α-bloqueadores y el compartimento del lÃquido intravascular se ha re-expandido.
Se debe iniciar el bloqueo α-adrenérgico en el momento del diagnóstico, y potenciarlo al máximo antes del procedimiento quirúrgico para prevenir complicaciones cardiovasculares potencialmente mortales que se pueden presentar como resultado de un exceso de secreción de catecolamina durante este.1,2,8,9 La fenoxibenzamina, (α-antagonista no selectivo), bloqueador de acción prolongada, se ha utilizado tradicionalmente. La prazosina, la terazosina y la doxazosina (antagonistas selectivos α1) son opciones alternativas.
Los antagonistas del calcio, la clonidina, la dexmedetomidina y el magnesio se han empleado también para conseguir grados adecuados de bloqueo α-adrenérgico antes de la cirugÃa. Múltiples series de casos han confirmado la utilidad clÃnica de este enfoque en adultos antes de la escisión del tumor, incluso en una crisis hemodinámica por catecolaminas. El tratamiento con magnesio ha mostrado ser eficaz para la resección del feocromocitoma o el paraganglioma durante el embarazo.10
Los autores prefieren la terazosina porque tiene una acción más corta y con menos efectos secundarios que la fenoxibenzamina y, por lo tanto, la duración de la hipotensión posoperatoria es teóricamente menor que con el α-agonista no selectivo. Una comparación de pacientes con feocromocitoma que recibieron fenoxibenzamina o prazosina demostró que ambos fármacos tenÃan la misma eficacia para controlar la presión arterial. Aunque no se ha establecido el periodo óptimo del tratamiento preoperatorio, la mayorÃa de los médicos recomiendan comenzar el tratamiento con α-bloqueadores por lo menos 10 a 14 dÃas antes de la intervención quirúrgica; sin embargo, se han utilizado periodos de un mÃnimo de tres a cinco dÃas.
Si se presenta taquicardia, o si el control de la presión arterial no es óptimo con el bloqueo α-adrenérgico, se puede añadir un bloqueador β-adrenérgico (por ejemplo, metoprolol o propranolol), pero solo después del bloqueo α-adrenérgico. También se ha utilizado el labetalol, bloqueador α y β. Los bloqueadores β-adrenérgicos nunca se deben iniciar antes del bloqueo de los α-antiadrenérgicos pues se bloquea la vasodilatación mediada por el receptor β-adrenérgico, y darÃa como resultado una vasoconstricción mediada por el receptor α-adrenérgico sin oposición, que puede conducir a una crisis potencialmente mortal.8,9
La paciente llevaba un tratamiento con un β-bloqueador de 3ra generación que no se modificó, a pesar que no hay reportes en la literatura de su uso en estas condiciones. Los autores prefieren el uso de carvedilol porque no es un antagonista selectivo y tiene un perfil protector del miocardio muy favorable.
Es necesaria la monitorización continua de la presión intraarterial para la vigilancia hemodinámica intraoperatoria del paciente con paraganglioma funcionante. El acceso venoso central puede ayudar a garantizar la administración de los fármacos vasoactivos previstos. La existencia de enfermedades concomitantes determinarÃa la necesidad de una monitorización más intensiva.
Un bloqueo regional mayor, como la anestesia epidural o raquÃdea, puede bloquear la descarga de nervios sensitivos (aferentes) y simpáticos (eferentes) en el área a operar. Sin embargo, las catecolaminas liberadas de un paraganglioma durante la manipulación quirúrgica pueden todavÃa fijar y activar receptores adrenérgicos en todo el cuerpo. Por tanto, estas técnicas regionales no bloquean la hiperactividad simpática que se relaciona con los paragangliomas funcionantes. Esta constituye una de las razones por la que no se utilizó esta técnica; se adiciona el hecho que se torna más difÃcil el control hemodinámico si ocurriese una hipotensión tras la remoción del tumor y la vasoplejia asociada con esta técnica, asà como el uso de anticoagulantes por su enfermedad cardiaca.
Ninguna técnica anestésica tiene una ventaja clara con respecto a otra. Casi todos los fármacos y técnicas de anestesia (incluidos el isoflurano, el sevoflurano, el sufentanilo, el remifentanilo, el fentanilo y la anestesia regional) se han empleado con éxito. Se evitan los fármacos que liberan histamina. Los antagonistas de la dopamina como el droperidol y la metoclopramida pueden provocar liberación de catecolaminas y no deben utilizarse. Es muy importante lograr una profundidad de anestesia adecuada antes de continuar con la laringoscopia a fin de minimizar la respuesta del sistema nervioso simpático a esta maniobra.
La manipulación del tumor puede producir un aumento importante de la presión arterial. La HTA intraoperatoria se puede controlar con una infusión intravenosa de fentolamina, nitroprusiato sódico, nitroglicerina o un antagonista de los canales de calcio de acción rápida (nicardipina). Casi todos los vasodilatadores se han probado y recomendado como un complemento para controlar la hipertensión que se puede desencadenar durante la extirpación del tumor.8
El sulfato de magnesio administrado mediante una infusión con bolos intermitentes ha controlado de manera satisfactoria la presión arterial. Se ha utilizado en forma anecdótica nicardipina, clevidipina, diltiazem, fenoldopam y prostaglandina E1.11 Las taquiarritmias se controlan mediante bolos IV o mediante la infusión continua del antagonista β1 adrenérgico selectivo de acción ultra corta esmolol. La desventaja de los bloqueadores β de acción prolongada puede ser la persistencia de bradicardia e hipotensión después de la resección del tumor.
La reducción de la presión arterial que puede ocurrir después de la ligadura de los vasos venosos del tumor puede ser peligrosamente brusca y debe preverse mediante la comunicación cercana con el equipo quirúrgico. La restitución de cualquier déficit de lÃquido intravascular representa el tratamiento inicial en esta situación. Después de la restitución del volumen vascular, si el paciente persiste hipotenso, se administra fenilefrina. También puede necesitarse norepinefrina o vasopresina.11
Después de la resección del tumor, las concentraciones de catecolaminas se normalizan en el curso de varios dÃas. Cerca de 75 % de los enfermos tendrá una presión arterial normal al cabo de 10 dÃas. Debe vigilarse la hipoglucemia, pues los niveles de insulina aumentan por la pérdida de supresión de linfocitos β provocada por las catecolaminas. El seguimiento a largo plazo es esencial para todos los pacientes de feocromocitoma o paraganglioma extra suprarrenal, incluso cuando la enfermedad inicial no demuestra indicios de una neoplasia maligna.3,5,6
Se concluye que el anestesiólogo debe enfrentar este proceder quirúrgico planteándose los riesgos de las etapas pre-, intra- y posoperatoria. La comunicación estrecha entre el equipo quirúrgico es un requisito para un resultado exitoso durante la resección de un paraganglioma. La preparación farmacológica preoperatoria es fundamental para el éxito del tratamiento. En la intervención, la etapa posterior a la resección del tumor se caracteriza por una hipotensión severa que requiere de cuidados anestesiológicos, ya que sus consecuencias pueden convertirse en complicaciones graves. Estos cuidados se deben extender durante el posoperatorio y el paciente sólo deberá ser enviado a domicilio cuando sea posible controlar la presión arterial sin necesidad de cuidados crÃticos.
Referencias
-
1. Pinto A, Barletta JA. Adrenal Tumors in Adults. Surg Pathol Clin. 2015[acceso: 6/06/2019];8(4):725-49. Disponible en : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26612224
-
2. Kiernan C, Solórzano C. Pheochromocytoma and Paraganglioma. Surg Oncol Clin N Am. 2016[acceso: 6/06/2019];25(1):119-38. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26610778
-
3. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Guidelines Version 1. USA: NCCN, 2014 Neuroendocrine Tumors. 2013, MS23-M25.
-
4. MartÃn Curto LM, Coronado Poggio M, Coya Viña J. PET/PET-CT en el diagnóstico oncológico. En: Cortéz-Funez H. Tratado de OncologÃa. Barcelona: Publicaciones Permanyer; 2009:481-96.
-
5. Acosta Ramón V, EstÃbaliz López de Goicoecha-Saiz M, Pariente Rodrigo E. A propósito de un caso de paraganglioma. Revista Cubana de EndocrinologÃa. 2016 [acceso: 6/06/2019];27(2):149-155. Disponible en: http://revendocrinologia.sld.cu/index.php/endocrinologia/issue/view/3
-
6. Herbert C, Sippel RS, Pacak K. The North American Neuroendocrine Tumor Society Consensus Guideline for the Diagnosis and Management of Neuroendocrine Tumors: Pheochromocytoma, Paraganglioma, and Medullary Thyroid Cancer. Pancreas. 2010[acceso: 6/06/2019];39(6):775-83. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20664475
-
7. Cheng Y, Lin H, Rui Y, Junfeng Y. Paraganglioma of the renal pelvis: a case report and review of literature. Tumory. 2017[acceso: 6/06/2019];103(suppl 1):S47-49. Disponible en: https://www.researchgate.net/publication/319061899_Paraganglioma_of_the_renal_pelvis_a_case_report_and_review_of_literature
-
8. Schwartz JJ, Akhtar S, Rosebaum SH. Función endocrina. En: Barash P- Anestesia clÃnica 8va ed. Wolters Kluwer; 2017. p. 1349-56.
-
9. Fleisher LA, Mythen M. Implicaciones anestésicas de las enfermedades concurrentes. En: Ronald D. Miller. Anestesia. 8va ed. (en español). Madrid: Elsevier; 2016. p. 1170-73.
-
10. Rubio MarÃn AC, Orjuela AD, Rascovsky M, Rosselli D. Hipertensión secundaria a paraganglioma: presentación de un caso y revisión de la literatura. Iatreia. 2016[acceso: 6/06/2019];29(2):206-217. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?pid=S0121-07932016000200009&script=sci_abstract&tlng=es
-
11. Lord MS, Augoustides JGT. Perioperative management of pheochromocytoma: Focus on magnesium, clevidipine, and vasopressin. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2012[acceso: 6/06/2019];26(3):526-31. Disponible en: https://www.researchgate.net/publication/221857840_Perioperative_Management_of_Pheochromocytoma_Focus_on_Magnesium_Clevidipine_and_Vasopressin
- » Recibido: 13/06/2019
- » Aceptado: 27/09/2019
- » Publicado : 30/01/2020
La revista está: Certificada por el CITMA
La revista es de acceso abierto y gratuito.