Se trata de una mujer de 69 años de edad, sin antecedentes patológicos personales, peso: 50 Kg. Talla: 154 cm, con diagnóstico de oclusión intestinal mecánica por invaginación intestinal, la cual fue llevada a salón para realizarle hemicolectomia derecha.

En el interrogatorio que se le realizó para confeccionar la historia anestésica, la paciente refirió haberse operado de amigdalotomía en su niñez sin conocimiento del tipo de anestesia para dicho proceder. No se recogen antecedentes de hábitos tóxicos como tabaquismo o alcoholismo.

Se realizó un examen físico general que incluyó una evaluación por sistemas, en el que se hizo énfasis en el aparato respiratorio y cardiovascular y una evaluación de la vía aérea para la cual se utilizaron varios test predictivos como el test de Mallampaty, apertura bucal y distancia tiromentoniana, todos ellos negativos.

Al evaluar los exámenes complementarios que se le habían realizado (hemoglobina, hematocrito, tiempo de coagulación, tiempo de sangrado) se encontró que estaban dentro de rangos normales. Se chequeó colocación de la sonda de levin, la cual se observó con abundante drenaje de contenido intestinal de aspecto fecaloideo y sonda vesical con diuresis clara y adecuada.

Se evaluó a la paciente como estado físico II según la clasificación de la ASA (American Society of Anesthesiologists) y riesgo quirúrgico regular. Se determinó efectuar el procedimiento bajo anestesia general endotraqueal.

La paciente fue trasladada al quirófano donde se chequearon parámetros vitales, tales como tensión arterial, frecuencia respiratoria, electrocardiograma, frecuencia cardiaca, además se monitorizó la saturación parcial de oxígeno (SpO2) mediante oximetría de pulso, parámetros estos que se encontraban dentro de la normalidad.

Primero se apoyó con oxígeno a través de máscara facial para lograr una preoxigenación adecuada a razón de 5 L/min por 3 minutos, se administraron 200 mcg de fentanilo, luego 100 mg de propofol, se realiza ventilación manual de forma adecuada y seguidamente se administra rocuronio 40 mg. Al minuto se procede a realizar laringoscopia directa, para lo cual se utilizó una espátula curva de Macintosh número 4, solo se observó una pequeña porción de la epiglotis otorgando una clasificación de Cormack - Lehane clase III. Se realizaron dos primeros intentos para intubación lo cuales fueron fallidos. Se oxigenó, nuevamente, a través de mascarilla facial, con ventilación adecuada (en ese momento presión arterial 120/80, frecuencia cardíaca 90 por minuto y saturación arterial de oxígeno 96 %).

Se intentó nueva intubación con laringoscopio convencional y hoja Macintosh No. 4 con utilización de conductor, dos intentos fallidos con lesión de mucosa oral. Se aspiraron secreciones y se ventiló con mascarilla facial con oxígeno 5 L por minuto. Sistema cardiopulmonar sin compromiso con saturación parcial de oxígeno al 96 % y capnografía con CO2 de 36 mmHg, no arritmias. Considerando que se trataba de una vía aérea no urgente, se decidió ventilar de forma manual a través de máscara facial sin complicaciones. Se intentó pasar una guía de Eschmann no logrando pasar el dispositivo hacia la tráquea por lo que se pasa a acceder a la vía respiratoria mediante la utilización de un dispositivo de vía supraglótica en este caso el Fastrach, con 25 mL de inflado del coff observándose una ventilación ineficaz, con fugas. Se instilan 5 mL más de aire al coff pero sin resultados satisfactorios. Se procedió a tratar de pasar un tubo de pequeño calibre número 6 a ciegas para tratar de acceder a la tráquea sin lograr la intubación puesto que algo obstaculizaba el paso de este; así como cuando se trató de acceder por la vía convencional. Por tal motivo, luego de múltiples intentos de intubación se decidió el abordaje quirúrgico por método invasivo de la vía aérea y en conjunto con el grupo de cirugía se decide realizar traqueostomía.

Traqueostomía: los cirujanos describieron que una vez realizada la incisión se hizo disección roma de los tejidos blandos pretraqueales no encontrándose la tráquea en posición central a la palpación con los dedos denominándola mal posición de la tráquea o tráquea mal posicionada, por lo que se desplazaron hacia el lado izquierdo encontrando una tráquea totalmente lateralizada hacia dicho lado y además estenosada, por lo cual fue necesario utilizar una cánula de pequeño calibre pediátrica.

Una vez realizado el proceder se comprobó si había presencia de fugas, se corroboró ventilación en ambos campos pulmonares con murmullo vesicular audible, con una saturación parcial de oxígeno del 97 %, capnografía con CO2 38 mmHg, presión arterial 120/90 mmHg y frecuencia cardíaca de 92. Se catalogó de satisfactorio el proceder y se procedió a fijar la cánula, se pasa a ventilación mecánica y se comenzó acto quirúrgico. Para el mantenimiento de la anestesia se utilizó oxígeno, aire, isoflurano a una concentración alveolar mínima de 1.2 y rocuronio a razón de 0,15 mg/kg. Se administró previo al acto quirúrgico 100 mg de tramadol diluido en solución salina como analgesia preventiva y ondansetrón 4 mg EV.

Se tuvo en cuenta la manipulación continua de la vía aérea a los múltiples intentos de intubación por lo que se decidió administrar 200 mg de hidrocortisona por vía EV.

Durante el transoperatorio se mantuvo una monitorización constante de bioparámetros mediante cardiomotor Doctus IV. La paciente no presentó complicaciones durante este período. Luego de terminada la intervención se retiraron los agentes anestésicos y se mantuvo solamente con oxígeno al 100 %. No fue necesario descurarizar, se constató la ventilación espontanea con buena fuerza muscular, la paciente obedecía órdenes y a pesar de despertar con una traqueostomía respiraba con tranquilidad y no se mostraba ansiosa. Se observaron parámetros vitales dentro de los límites normales, saturación de oxigeno de 99-100 %, por lo que se decide desacoplar del circuito ventilatorio. La paciente se mantuvo sin complicaciones.

Posteriormente, fue trasladada hacia la sala de recuperación consciente con presión arterial de 130/90, frecuencia cardíaca 100, frecuencia respiratoria 20 y saturación parcial de oxígeno 99 % con ventilación espontánea, se suministra oxígeno 3 L por minuto a través de catéter nasal. Monitorización de la saturación parcial de oxígeno y frecuencia cardiaca mediante oximetría de pulso.

El equipo quirúrgico completo se reunió con los familiares para informarles lo acontecido tanto en la cirugía como en la anestesia. Se informó acerca de la necesidad de la realización de la traqueostomía temporal recogiéndose en este momento un dato importante aportado por los familiares, los cuales refieren que en varias ocasiones haber tenido que salir de forma urgente con la paciente hacia una institución hospitalaria debido a que esta había tenido sensación de ahogo con la ingestión de alimentos.

Permanece en la unidad de cuidados posanestésicos durante 1 h. Se decidió trasladar luego hacia la sala. No se presentaron complicaciones relacionadas con la anestesia en el posoperatorio inmediato, mediato y tardío.

Alrededor de cumplirse las 72 h de posoperatorio se programó para cierre de traqueostomía y luego fue dada de alta para el hogar.