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Sociedad Cubana de Anestesiología y Reanimación (SCAR)
Revista Cubana de Anestesiología y Reanimación. 2014;13;(1)
Revisiones sistemáticas y metanálisis de la literatura
Betabloqueadores perioperatorios en cirugía no cardiaca: recomendaciones basadas en la evidencia
Preoperative Betablockers in non cardiac surgery: recommendations base don evidence
Dr. Frank Daniel Martos Benítez, Dra. Liliana Alonso Rodríguez, Dra. Ana Lidia Linares Roque, Dr. Andrés Soto García, Dr. Roberto Alonso Rodríguez, Dr. Luis García Mesa
Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. La Habana, Cuba.
RESUMEN
Introducción: los eventos cardiacos perioperatorios son desórdenes frecuentes y asociados a un incremento de la mortalidad. Los b- bloqueadores se han utilizado para la prevención de estas complicaciones. Objetivo: determinar el valor de la evidencia actual, sobre la eficacia/seguridad del uso perioperatorio de b- bloqueadores en cirugía no cardiaca, para la prevención de complicaciones cardiacas. Métodos: se buscó en MEDLINE, Cochrane Library y CINAHL los ensayos clínicos controlados (2000-actualidad) y los meta-análisis (2008- actualidad) recientes, que evaluaron la eficacia de los b- bloqueadores perioperatorios en cirugía no cardiaca, en términos de eventos cardiacos y eventos adversos. Resultados: los b-bloqueadores perioperatorios disminuyen el riesgo de infarto miocárdico, aunque su eficacia en la reducción de otros eventos cardiacos, la mortalidad cardiaca y la mortalidad general, es contradictoria. Estos resultados dependen del riesgo clínico y quirúrgico de los pacientes incluidos. Con excepción del esmolol, todos los b-bloqueadores estudiados se asocian a un incremento del riesgo de eventos adversos (bradicardia, hipotensión). Conclusiones: la administración perioperatoria de b-bloqueadores ajustados a la frecuencia cardiaca y presión arterial, es razonable en pacientes con riesgo quirúrgico alto, independientemente de la categoría de riesgo clínico. En el resto de los pacientes, se debe considerar su uso, especialmente si se encuentran taquicardicos de manera prolongada. En los pacientes que previamente consumen b- bloqueadores, se debe continuar el tratamiento en el post- operatorio.
Palabras clave: b- bloqueadores, cirugía no cardiaca, cuidados perioperatorios, complicaciones cardiacas, eventos cardiacos, infarto agudo de miocardio.
ABSTRACT
Introduction: preoperative cardiac events are frequent disorders associated to the increase of mortality. b- blockers have been used for the prevention of these complications. Objective: determine the value of present evidence about the efficacy/security of the use of b- blockers in the preoperative period in non cardiac surgery for the prevention of cardiac complications. Methods: it was looked up in MEDLINE, Cochrane Library and CINAHL controlled clinical trials (2000-today) and the recent meta- analysis (2008- today) which evaluated the efficacy of preoperative b- blockers in non cardiac surgery, in terms of cardiac events and side events. Results: preoperative b-blockers diminish the risk of myocardial infarction, though the reduction of other cardiac events, the cardiac mortality and mortality in general is contradictory. The results depend on the clinical and surgical risks of the patients included. With the exception of esmolol, all b-blockers studied are associated to an increase of side events risks (bradichardia, hypotension). Conclusion: the preoperative administration of b-blockers adjusted to the hear rate and blood pressure is reasonable in patients with high surgical risk, apart from the category of clinical risk. Its use must be considered in the rest of the patients, especially if they are tachicardic in a prolonged way. In patients who previously takeb- blockers, the treatment must continue Hill the postoperative period.
Keywords:b- blockers, non cardiac surgery, preoperative cares, cardiac complications, cardiac events, acute myocardial infarction.
INTRODUCCIÓN
Se estima que se realizan más de 230 millones de cirugías mayores en todo el mundo anualmente.1 En cirugía no cardiaca, la isquemia miocárdica perioperatoria aparece en entre 39-41 % de los pacientes e incrementa el riesgo de eventos cardiacos.2,3 En un gran estudio de cohorte reciente 4, el infarto miocárdico (IMA) perioperatorio apareció en el 5 % de los pacientes intervenidos por cirugía no cardiaca y se asoció a un incremento en la mortalidad a los 30 días (p < 0,001). Según otros estudios prospectivos, la incidencia de eventos cardiacos posoperatorios (muerte cardiaca, infarto del miocardio, angina inestable, insuficiencia cardiaca (ICC) o taquicardia ventricular) oscila entre un 6 y 18 %.2,5 En los pacientes que experimentan un infarto agudo de miocardio (IMA), después de una cirugía no cardiaca, la mortalidad hospitalaria oscila entre un 15 y 25 %, mientras que los que sufren un paro cardiorrespiratorio (PCR) la mortalidad asciende a un 65 %.6 En un gran estudio longitudinal reciente, los pacientes con enfermedad arterial coronaria y con enfermedad arterial periférica, presentaron un riesgo incrementado de mortalidad postoperatoria a los 30 días y al año.7
Otros eventos cardiovasculares frecuentes durante el posoperatorio de la cirugía no cardiaca son las arritmias y en particular, la fibrilación auricular (FA). Esta complica aproximadamente el 8 % de las cirugías no cardiacas en general8 y alcanza un 20 a 30 % en la lobectomía y un 40 a 67 % en la neumectomía.9,10 La FA posoperatoria, se asocia a un incremento en la morbilidad, la estadía hospitalaria y la mortalidad.11-13
Los b- bloqueadores, y en especial los cardioselectivos, son los fármacos más estudiados para la prevención de los eventos cardiacos posoperatorios. Se han realizado numerosos ensayos clínicos con b1- bloqueadores como el atenolol,14,15 el bisoprolol16-18, el esmolol 19,20 y el metoprolol,21-26 en pacientes intervenidos por cirugía no cardiaca, al igual que numerosos meta- análisis.27-37
A la luz de la evidencia actual, la Fundación del Colegio Americano de Cardiología (ACCF) y la Asociación Americana del Corazón (AHA), sólo tienen como recomendación clase I, que el paciente que tome b-bloqueadores previo a la cirugía, lo deben seguir tomando,38 lo que evidencia las contradicciones en los resultados de las investigación, para poder definir los beneficios de los b-bloqueadores en el período perioperatorio de la cirugía no cardiaca. Las recomendaciones del 2009 de la ACCF/ AHA sobre el empleo de los b- bloqueadores perioperatorios en cirugía no cardiaca, se muestran en la tabla 1.
Tabla 1. Recomendaciones de la AHA/ ACCF sobre el uso de b- bloqueadores en cirugía no cardiaca
| Clase I |
| 1- Los b- bloquedores se deben continuar en pacientes que los consumen por patologías cardiovasculares (Nivel de Evidencia C) |
| Clase IIa |
|
1- Los b- bloquedores ajustados a la FC y TA, probablemente estén recomendados, para pacientes sometidos a cirugía vascular, que tienen un alto riesgo de enfermedad coronaria o se halló isquemia miocárdica en la evaluación preoperatoria (Nivel de Evidencia B) 2- Los b- bloquedores ajustados a la FC y TA, son rasonables, para pacientes en quienes en la evaluación preoperatoria para cirugía vascular, se identificó alto riesgo cardiaco, definido como la presencia de 1 o más factores de riesgo clínico (Nivel de Evidencia C) 3- Los b- bloquedores ajustados a la FC y TA, son rasonables, para pacientes en quienes en la evaluación preoperatoria, se identificó enfermedad arterial coronaria o alto riesgo cardiaco, definido como la presencia de 1 o más factores de riesgo clínico y que serán sometidos a cirugía de riesgo intermedio (Nivel de Evidencia B) |
| Clase IIb |
1- La utilidad de los b- bloquedores es incierta, para pacientes sometidos a cirugía vascular o de riesgo intermedio, en quienes en la evaluación preoperatoria, se identificó un solo factor de riesgo clínico en ausencia de enfermedd arterial coronaria (Nivel de Evidencia C) 2- La utilidad de los b- bloquedores es incierta, en pacientes sometidos a cirugía vascular sin factores de riesgo clínico y que no lo tomen previamente (Nivel de Evidencia B) |
| Clase III |
1- Los b- bloquedores no se deben administrar a pacientes sometidos a cirugía, que presentan contraindicaciones absolutas para su uso (Nivel de Evidencia C) 2- La administración rutinaria de altas dosis de b- bloquedores para cirugía no cardiaca en ausencia de la titulación de la dosis no es de utilidad y puede ser peligroso en pacientes que no consumen b- bloquedores (Nivel de Evidencia B) |
Tomado de Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof EL, Fleischmann KE, Freeman WK, Froehlich JB, Kasper EK, Kersten JR, Riegel B, Robb JF. 2009 ACCF/AHA focused update on perioperative beta blockade incorporated into the ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2009; 120: e169 e276.
El objetivo de este artículo, es determinar el valor de la evidencia actual, sobre la eficacia del uso perioperatorio de b-bloqueadores en cirugía no cardiaca, para la prevención de complicaciones cardiacas.
MÉTODOS
Se revisaron los ensayos clínicos controlados y los meta-análisis, que evaluaron la eficacia de los b-bloqueadores perioperatorios en cirugía no cardiaca, en términos de eventos cardiacos (IMA, paro cardiorrespiratorio, ICC, arritmias cardiacas y mortalidad cardiaca). También se precisaron los eventos adversos (bradicardia, hipotensión, broncoespasmo y enfermedad cerebrovascular isquémica (ECV) relacionados con los b- bloqueadores.
Se realizó una búsqueda en la base de dato de MEDLINE, Cochrane Library (incluyendo Cochrane Database of Systematic Reviews y Cochrane Controlled Trials Register) y CINAHL mediante las siguientes palabras claves: “perioperative care”, “surgery, noncardiac”, “b-blockers” y “randomized controlled trial”, así como “perioperative care”, “surgery, noncardiac” y “randomized controlled trial» más cada una de las siguientes: “labetalol”, “carvedilol”, “esmolol”, “atenolol”, “metoprololV”, “propranolol”, “bisoprolol”, “oxprenolol”, “pindolol”, “penbutolol”, “acebutolol”, “nadolol”, “betaxolol”, “celiprolol”, “nebivolol”, “timolol”, “metipranolol”, “landiololV” y “carteolol”. Revisamos las citas bibliográficas de los estudios individuales, así como de las revisiones sistemáticas y meta- análisis identificados, para buscar otros estudios potencialmente elegibles.
No se hicieron restricciones en cuanto al idioma o fecha de publicación. Los resultados se consideraron independientemente de su calidad metodológica (evaluación del sesgo). 39
En el apartado "Recomendaciones Para el Uso de b-bloqueadores Perioperatorios en Cirugía no Cardiaca", la evidencia se evalúa de acuerdo a los criterios contenidos en la tabla 2.
Tabla 2. Clasificación de la Recomendaciones y Nivel de Evidencia
| Clase de Recomendación | |
| Clase | Definición |
| Clase I | El tratamiento debe ser administrado, ya que los beneficios superan los riesgos de manera poderosa.Está indicado su uso, ya que es útil/ efectivo/ beneficioso. |
| Clase IIa | IIa Es razonable administrar el tratamiento, debido a que los beneficios suelen ser superiores a los riesgos.Se requieren estudios con objetivos precisos.Es razonable su uso, ya que puede ser útil/ efectivo/ beneficioso. Probablemente esté indicado. |
| Clase IIb | Se debe considerar administrar el tratamiento, ya que no hay una clara relación riesgo/ beneficio.Se requieren estudios con objetivos más amplios.Podría ser razonable su uso, ya que su utilidad/ efectividad no se conoce/ no es clara/ es incierta o no está bienEstablecida. |
| Clase III | No se debe administrar el tratamiento, debido a que no se obtiene ningún beneficio o los riesgos superan los beneficios.Su uso no está indicado, ya que no es útil/ efectivo/ beneficioso y puede ser perjudicial |
| Nivel de Evidencia | |
| Nivel | Definición |
| A | Se han evaluado múltiples poblaciones. Datos derivados de múltiples ensayos clínicos o meta-análisis. |
| B | La evaluación poblacional es limitada. Datos derivados de un solo ensayo clínico o de estudios no aleatorizados. |
| C | La evaluación poblacional es muy limitada. Sólo por opinión de expertos, estudios de casos o prácticas corrientes. |
Nota: El nivel de evidencia B o C no implica que la recomendación sea débil.
Modificado de Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof EL, Fleischmann KE, Freeman WK, Froehlich JB, Kasper EK, Kersten JR, Riegel B, Robb JF. 2009 ACCF/AHA focused update on perioperative beta blockade incorporated into the ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2009; 120: e169 e276.
RESULTADOS
En las tablas 3 y 4 se muestran las principales características de los ensayos clínicos y meta-análisis seleccionados, respectivamente.
Tabla 3. Principales características de los Ensayos Clínicos que evaluaron los efectos de los ß- bloqueadores perioperatorios
| Estudio | Año | Riesgo de Sesgo | Categoría Riesgo Quirúrgico | Categoría Riesgo Clínico | Grupos de Tratamiento | Resultados Primarios | |
| ß- Bloqueadores (N) | Control(N) | ||||||
| Mangano15 | 1996 | Bajo | Alta | Alta | Atenolol (99) | Placebo (101) | Mortalidad por cualquier causa a los dos años |
| Polderman££18 | 1999 | Alto | Alta | Alta | Bisoprolol (59) | Cuidado estándar (53) | Mortalidad cardiovascular e IMAP no fatal a los 30 días |
| Urban£20 | 2000 | Alto | Baja- Intermedia | Alta | Esmolol/ Metoprolol (52) | Placebo (55) | Isquemia miocárdica, IMA a los 30 días |
| POBBLE24 | 2005 | Alto | Alta | Baja-Intermedia | Metoprolol (53) | Placebo (44) | Eventos cardiovasculares fatales y no fatales (IMA, AIA, TV, ECV isquémica) en los 30 días de seguimiento |
| Lai£25 | 2006 | Alto | Baja-Intermedia | Baja-Intermedia | Metoprolol (30) | No tratamiento (30) | Isquemia miocárdica, IMA a los 30 días |
| Liu26 | 2006 | Alto | Baja-Intermedia | Baja-Intermedia | Metoprolol (15) | Placebo (15) | Isquemia miocárdica, IMA a los 30 días |
| MaVS23 | 2006 | Bajo | Alta | Baja-Intermedia | Metoprolol (246) | Placebo (250) | Complicaciones cardiacas combinadas (muerte cardiaca, IMAP no fatal, ICC, AIA, arritmias que requieren tratamiento [FA o arritmias ventriculares]) a los 30 días de postoperatorio |
| Neary14 | 2006 | Alto | Alta | Alta | Atenolol (18) | Placebo (20) | Mortalidad general y eventos cardiacos no fatales a los 30 días |
| DIPOM21 | 2006 | Bajo | Baja-Intermedia | Alta | Metoprolol (462) | Placebo (459) | Mortalidad general, IMA, AIA, ICC nueva o crónica descompensada al año |
| BBSA16 | 2007 | Bajo | Baja-Intermedia | Alta | Bisoprolol (110) | Placebo (109) | Mortalidad cardiaca, IMA no fatal, AIA, ICC y ECV isquémica |
| POISE22 | 2008 | Bajo | Alta | Alta | Metoprolol (4174) | Placebo (4177) | Muerte cardiovascular, IMA no fatal, PCR no fatal combinados a los 30 días |
| DECREASE- IV∞ 17 | 2009 | Alto | Baja-Intermedia | Intermedia | Bisoprolol (264) Fluvastatina (265) Bisoprolol + Fluvastatina (269) |
Doble control sin tratamiento(268) | IMA no fatal y mortalidad cardiaca combinados en los 30 días de post- operatorio |
£ Estudio abierto.
∞ Estudio factorial 2 x 2 abierto. Se detuvo prematuramente por dificultades para obtener la muestra planificada de 6000 pacientes.
IMA, infarto miocárdico agudo; ICC, insuficiencia cardiaca congestiva; AIA, angina inestable aguda; IMAP, infarto miocárdico agudo perioperatorio; TV, taquicardia ventricular, ECV, enfermedad cerebrovascular; FA, fibrilación atrial; PCR, paro cardiorrespiratorio.
Tabla 4. Características de los Meta- análisis que evalúan los efectos de los b- bloqueadores perioperatorios
| Estudio | Ensayos Clínicos (Pacientes) | Criterios Inclusión | Pacientes con Categoría Riesgo Médico (%) | Pacientes con Categoría Riesgo Quirúrgico (%) | Resultados Evaluados |
| McGory34 (2005) | 6 (632) | EC, uso de b- bloqueadores perioperatorios en pacientes sometidos a cirugía no cardiaca y evaluación de uno o más de los siguientes resultados: mortalidad, infarto del miocardio e isquemia miocárdica | 44 | 38 | Mortalidad total y mortalidad cardiaca perioperatoria (primeros 30 días de post- operatorio), mortalidad total y mortalidad cardiaca después de 30 días de post- operatorio, IMA e isquemia miocárdica |
| Devereaux35 (2005) | 22 (2437) | EC que evaluaron los efectos de los b- bloqueadores (vs. placebo o tratamiento estándar) en pacientes sometidos a cirugía no cardiaca | 18 | 32 | Mortalidad total y cardiovascular, IMA no fatal, PCR no fatal, ECV isquémica no fatal, ICC, hipotensión que requiere tratamiento, bradicardia que requiere tratamiento, broncoespasmo y eventos cardiovasculares mayores perioperatorios combinados (a los 30 días post- operatorios) |
| Schouten36 (2006) | 15 (1077) | EC con ß- bloqueadores perioperatorios en cirugía no cardiaca electiva, que reportaron como resultados uno o más de los siguientes: isquemia miocárdica perioperatoria (en 30 días de post- operado), IMA perioperatorio no fatal o mortalidad cardiaca | 60 | 23 (análisis de subgrupos) | Mortalidad cardiaca, mortalidad total, mortalidad cardiaca o IMA (combinados), IMA no fatal, isquemia miocárdica, bloqueo atrioventricular, bradicardia, broncoespasmo, hipotensión y edema pulmonar |
| Wiesbauer37 (2007) | 25 (3607) | EC que compararon b- bloqueadores con grupo control (placebo o tratamiento estándar) en cirugía cardiaca y cirugía no cardiaca, en pacientes = 18 años de edad, b- bloqueadores administrados antes, durante o hasta un días después de la cirugía | 12 | 25 | Mortalidad total, IMA, isquemia miocárdica, FA, otras arritmias supraventriculares, arritmias ventriculares, complicaciones cerebrovasculares, ICC, bradicardia e hipotensión, a los 30 días o al alta hospitalaria; mortalidad total a largo plazo (después de 30 días o del alta hospitalaria) y estadía hospitalaria. |
| Bangalore30 (2008) | 33 (12306) | EC que compararon los BB (oral o EV) con un grupo control (medicamento, placebo o no intervención) en el perioperatorio de cirugía no cardiaca en pacientes con y sin comorbilidades cardiovasculares y en los que los resultados de eficacia y seguridad se evaluaron hasta los 30 días de post- operatorio | 33 (análisis de subgrupo) | 36 (análisis de subgrupo) | Mortalidad total, mortalidad cardiovascular, IMA no fatal, ECV isquémica no fatal e ICC; bradicardia, hipotensión y broncoespasmo |
| Biccard28 (2008) | 8 (1931) | EC que reportaron las complicaciones cardiovasculares mayores en 5 meta- análisis, con el objetivo de determinar si hubo asociación entre la frecuencia cardiaca media post- operatoria en las primeras 72 horas con el IMA y la mortalidad cardiaca a los 30 días | 15 | 43 | IMA no fatal y mortalidad cardiaca a los 30 días de postoperatorio |
| Beattie27 (2008) | 10 (2176) | EC que reportaron los eventos cardiacos y la respuesta de la frecuencia cardiaca a los b- bloqueadores | 15 | 40 | IMA, mortalidad general, hipotensión que requiere tratamiento, bradicardia que requiere tratamiento, ICC post- operatoria y ECV isquémica |
| Talati29 (2009) | 6 (10183) | EC alegorizados, doble- ciego y controlados con placebo, empleo de b- bloqueadores perioperatorios en pacientes vírgenes a los mismos en cirugía no cardiaca | 37 | 41 | IMA perioperatorio, ECV isquémica y mortalidad total |
| Angeli31 (2010) | 25 (12948) | EC que evaluaron los efectos de los bß- bloqueadores en la mortalidad total y la mortalidad cardiovascular | 32 | 34 análisis de subgrupos) | Mortalidad total y mortalidad cardiaca |
| Yu33 (2011) | 67 (3724) | Estudios que compararon el esmolol vs. placebo | 6 | 3 | Bradicardia, hipotensión, la isquemia miocárdica e IMA |
EC, ensayo clínico; BB, ß- bloqueadores; EV, endovenoso; IMA, infarto miocárdico agudo; ECV, enfermedad cerebrovascular; ICC, insuficiencia cardiaca congestiva.
En la tabla 5 se muestran los principales resultados de estos estudios. A continuación, basado en estos resultados, se hacen recomendaciones basadas en la evidencia disponible, para el uso de b-bloqueadores en el período perioperatorio en cirugía no cardiaca.
Tabla 5. Principales resultados de los Ensayos Clínicos y Meta- Análisis seleccionados*
| Estudios | Eventos Cardiacos | IMA | ICC | Arritmias | PCR | Mortalidad Cardiaca | ECV Isquémica | Mortalidad Total | Eventos Adversos |
| Ensayos Clínicos | |||||||||
| Mangano15 | ↓ a los 6 meses (p< 0.001), al año (p= 0.003) y a los2 años (p= 0.008) |
- | - | ↔ | - | ↓ a los 2 años: (p= 0.033)£ |
↔ | ↓ a los 6 meses: (p< 0.001) &dharr a los 2 años: (p=0.019)£ |
↔ bradicardia, hipotensión y broncoespasmo |
| Polderman18 | ↓ RR 0.09 (0.02-0.37); p< 0.001 |
↓ (p< 0.001)£ |
- | - | - | ↓ (p= 0.02)£ |
- | - | - |
| Urban20 | - | ↓ | - | - | - | - | - | - | ↓ |
| POBBLE24 | ↔ | ↔ | - | ↔ | - | - | ↔ | ↔ | ↑ bradicardia (p< 0.0001), hipotensión (p= 0.0004) y necesidad de vasopresores (p= 0.0007) |
| Lai25 | - | ↔ | - | - | - | - | ↔ | - | ↔ |
| Liu26 | - | ↔ | - | - | - | - | - | - | ↔ |
| MaVS23 | ↔ | ↔ | ↔ | ↔ | - | ↔ | - | ↔ | ↑ hipotensión (p= 0.0069), hipotensión que requiere tratamiento (p= 0.0045), bradicardia (p< 0.000005) y bradicardia que requiere tratamiento (p= 0.00001) |
| Neary14 | ↔ | - | - | - | - | - | - | ↔ | - |
| DIPOM21 | ↔ | ↔ | ↔ | - | - | - | - | ↔ | ↔ |
| BBSA16 | ↔ | ↔ | - | - | ↔ | ↔ | - | - |
↑ hipotensión y bradicardia en variante genotípica ADRB1 Arg389Gly [HR 1.87 (1.04-3.35); p= 0.04] ↑ bradicardia con bisoprolol [OR 3.22 (1.74-5.98); p= 0.0002] y bloqueo simpático < T4 [OR 2.10 (1.12-3.92); p= 0.02] ↑ hipotensión con bradicardia [OR 2.99 (1.47-6.09); p= 0.003], clonidina [OR 11 (4.26-28.5); p< 0.0001] y variante genética ADRB2 Gly16Arg [OR 2.28 (1.15-4.53); p= 0.02] |
| POISE22 | ↓ HR 0.84 (0.70-0.99);p= 0.0399 | ↓ HR 0.70 (0.57-0.86);p= 0.0008 | ↔ | ↓ FA RR 0.76 (0.58-0.99);p= 0.0435 | ↔ | ↔ | ↑ HR 2.17 (1.26-374); p= 0.0053 | ↑ HR 1.33 (1.03-1.74);p= 0.0317 | ↑ hipotensión RR 1.55 (1.38-1.74); p< 0.0001 ↑ bradicardia RR 2.74 (2.19-3.43); p< 0,0001 clínicamente significativas |
| DECREASE- IV17 | ↓ HR: 0.34 (0.17-0.67);p= 0.002 | ↓ (P= 0.01)£ | ↔ | ↔ | - | ↔ | ↔ | ↔ | ↔ |
| Estudios | Eventos Cardiacos | IMA | ICC | Arritmias | PCR | Mortalidad Cardiaca | ECV Isquémica | Mortalidad Total | Eventos Adversos |
| Meta - análisis | |||||||||
| McGory34 | - | ↓ RR 0.14 (0.04- 0.47);p< 0.02;DR -0.07(-0.11 a -0.03); NNT 14 |
- | - | - | ↓ ↓ |
- | ↔ ↔ |
- |
| Devereaux35 | ↓ RR 0.44 (0.20-0.97); p= 0.04; I2= 42% (↔ en estudios con alta calidad) | ↔ | ↔ | - | ↔ | ↔ | ↔ | ↔ | ↑ RR 2.27 (1.53-3.36); p< 0.0001; I2= 3%) ↑ RR 1.27 (1.04-1.56); I2= 6%) ↔ |
| Schouten36 | ↓ OR 0.33 (0.17-0.67); p= 0.002; NNT: 20 |
↓ OR 0.44 (0.20-0.97); p= 0.043; NNT: 32 |
↔ | - | - | ↔ | - | ↔ | ↑ bradicardia RR: 4.3 (1.3-7.4); p= 0.006 ↔ hipotensión, bloqueo AV, broncoespasmo |
| Wiesbauer37 | - | ↔ | ↔ | ↔ | ↔ | - | ↔ | ↔ | ↑ bradicardia OR 1.98 (1.08-3.66); (p= 0.03) ↑ hipotensión OR 2.52 (1.94-3.28); p< 0.01 |
| Bangalore 30 | - | ↓ OR 0.65 (0.54-0.79); NNT= 63; I2= 42.5%). |
↔ | - | - | ↔ | En estudios con bajo sesgo: ↑ OR 2.16 (1.27-3.68); NNH= 275; I2= 0.0% |
En estudios con bajo sesgo:↑ OR 1.27 (1.01-1.61); NNH= 164; I2= 17.5%) |
↑ bradicardia que requiere tratamiento OR 2.74 (2.29-3.29); NNH= 22; I2= 0.0% ↑ hipotensión que requiere tratamiento OR 1.62 (1.44-1.82) NNH= 17; I2= 25.2% |
| Biccard28 | - | ↓ OR 0.60 (0.37-0.99); I2= 30.4% (↔ en estudios con buena calidad) |
- | - | - | - | ↓ OR 0.25 (0.08-0.72); I2= 0% (↔ en estudios con buena calidad) |
- | ↑ bradicardia e hipotensión que requieren tratamiento OR 2.53 (2.05-3.13); p< 0.0001 |
| Beattie27 | - | Sólo ↓ en pacientes con FCmáx. < 100 lpm: OR 0.23 (0.08-0.65); I2= 0%) |
↑ OR 1.68 (1.0-2.8); I2= 0%). |
- | - | - | - | ↔ | ↑ bradicardia que requiere tratamiento OR 3.49 (2.4-5.9); I2= 0% |
| Talati29 | - | ↓ OR 0.74 (0.61-0.89) |
- | - | - | - | ↑ OR 1.98 (1.23-3,20); mayor en pacientes con menor riesgo de base [coeficiente ß -0.97 (-1,04 a -0,90)] |
↔ | - |
| Angeli31 | - | - | - | - | - | ↓ si control de FC: OR 0.29 (0.10-0.86); p= 0.0109 |
- | ↓ en pacientes de alto riesgo quirúrgico: OR 0.43 (0.20-0.93) p= 0.0101 ↑ sin control de FC: OR 1.2 (1.01-1.60) p= 0.0124 |
|
| Yu33 | - | ↔ | - | - | - | - | - | - | ↓ hipotensión si se administra en bolo: OR 1.49 (1.2-1.9); p= 0,0001; I2= 0% ↔ bradicardia |
* Sólo se describen los resultados estadísticamente significativos (p d» 0.05) como Hazard Ratio (HR), Odds Rario (OR), Riesgo Relativo (RR) 0 Diferencia del Riesgo (DR) con (95% intervalo de confianza). En los meta-análisis, también se muestra el Número Necesario a Tratar (NNT), el Número Necesario a Dañar (NNH) y el estadístico I2, p (como evaluación de heterogeneidad)
“!, no se modifica; “!, disminuye el riesgo; “!, incrementa el riesgo; ”, no se evaluó.
£ La medida para evaluar la magnitud del efecto no fue declarada en el estudio original.
IMA, infarto miocárdico agudo; ICC, insuficiencia cardiaca congestiva; ECV, enfermedad cerebrovascular; FA, fibrilación atrial; PCR, paro cardiorrespiratorio; EC, ensayos clínico; MA, meta- análisis; FCmáx., frecuencia cardiaca máxima; lpm, latidos por minuto; AV, atrio- ventricular.
Se debe señalar, que de manera general, los resultados de los ensayos clínicos y meta- análisis sobre la eficacia de los b-bloqueadores en el período perioperatorio, son contradictorios, en parte por las diferencias en las categorías de riesgo clínico y quirúrgico de los pacientes incluidos, las diferentes pautas y duración del tratamiento, la calidad del diseño metodológico, 39,40 así como los distintos b-bloqueadores empleados, cuyas diferencias farmacológicas pueden contribuir a la heterogeneidad en los resultados 41 entre los ensayos clínicos realizados.
Recomendaciones para el uso de b- bloqueadores perioperatorios en cirugía no cardiaca
En la evaluación del empleo de b-bloqueadores perioperatorios en cirugía no cardiaca, se debe considerar los resultados que se esperan con su uso, que podemos clasificarlos como: 1-) Eventos mayores (asociados a una alta morbimortalidad): IMA, PCR, mortalidad cardiaca y mortalidad total; y 2-) Menores: ICC, angina inestable aguda, arritmias cardiacas.
En esta investigación se hacen recomendaciones basadas en la relación riesgo/ beneficio sobre los eventos mayores, si bien los eventos menores se consideran secundariamente.
Pacientes que previamente consumen b- bloqueadores
De acuerdo a la AHA/ ACCF 38 y la Sociedad Europea de Cardiología 42, los pacientes que previo a una cirugía no cardiaca consuman b1- bloqueadores debido a enfermedad arterial coronaria, arritmias o hipertensión arterial, se le debe administrar el tratamiento el día de la cirugía y continuarlo desde el postoperatorio inmediato (Recomendación Clase I; Nivel de Evidencia B). Ello está avalado por numerosos estudios longitudinales. 7,43-47
Pacientes de riesgo quirúrgico y clínico bajo/ intermedio
En el estudio DECREASE IV, 17 el más grande ensayo clínico realizado hasta la fecha con pacientes de estas características, los b- bloqueadores disminuyeron el riesgo de IMA y mortalidad cardiaca combinados, así como el riesgo de IMA no fatal. En pequeños ensayos clínicos 25,26 y en meta- análisis 33,37 de estudios con pacientes de riesgo quirúrgico y clínico bajo/ intermedio, no se han obtenido resultados similares. No obstante, estos meta-análisis se realizaron antes que el estudio DECREASE IV y por lo tanto este no fue incluido. Por otra parte, en el estudio POISE, no hubo beneficios con los b- bloqueadores entre los pacientes de bajo/intermedio riesgo quirúrgico, pero sí entre los pacientes de riesgo clínico intermedio. 22 Por tales razones, en pacientes con bajo/ intermedio riesgo clínico y quirúrgico, se podría considerar el uso de b1- bloqueadores perioperatorios ajustados a la FC y TA (Recomendación Clase IIb; Nivel de Evidencia A), si bien su utilidad es incierta y se precisan ensayos clínicos futuros que modifiquen esta recomendación; sin embargo, el esmolol no ha demostrado reducir el riesgo de arritmias o IMA perioperatorio, 33 por lo que no se debe utilizar con estos fines (Recomendación Clase III; Nivel de Evidencia A).
Pacientes con riesgo quirúrgico y clínico altos
En ensayos clínicos con pacientes de alto riesgo clínico y quirúrgico, los b- bloqueadores perioperatorios han mostrado una reducción de los eventos cardiacos a corto plazo 18 y largo plazo. 15 No obstante, en el estudio POISE, 22 el más grande ensayo clínico realizado con b- bloqueadores perioperatorios, y donde los pacientes tenían estas categorías de riesgo, si bien se obtuvo beneficios, con una reducción del riesgo de eventos cardiacos, de IMA no fatal y de la mortalidad por IMA, hubo un incremento en la mortalidad total y del riesgo de ECV. En meta- análisis de ensayos clínicos con pacientes de riesgo quirúrgico y clínico alta, 29-31,34 el riesgo de IMA se ha reducido con b1- bloqueadores y la mortalidad total y la mortalidad cardiaca no se modificó 29-31 e incluso disminuyó.34 La mortalidad cardiaca disminuye especialmente si hay control de la frecuencia cardiaca 30,31 y el riesgo de IMA no fatal disminuye sobre todo en pacientes mayores de 60 años y alto riesgo clínico.30 Sin embargo, Bangalore et al., 30 encontraron que la mortalidad total y la ECV isquémica aumentaron en los estudios con bajo riesgo de sesgo, mientras que Talati et al.,29 observaron un incremento en la ECV. Mediante el análisis de subgrupo y de sensibilidad de estos meta- análisis, se ha apreciado que la mortalidad total disminuye en pacientes de alto riesgo quirúrgico 30,31 y si hay control de la frecuencia cardiaca; 30 por su parte, los resultados en cuanto al riesgo de ECV son contradictorios, ya que Talati et al., 29 apreciaron que aumenta en pacientes con menor riesgo de base de ECV isquémica, 29 mientras que Bangalore et al., 30 obtuvieron que el riesgo aumenta en mayores de 60 años y en pacientes con alto riesgo clínico, 30 que suelen ser pacientes con alto riesgo de base de ECV. Se debe mencionar, que en estos meta-análisis, los resultados del estudio POISE son los que más peso tienen y por lo tanto, tienen una gran influencia en los resultados.
Dado lo disponible en la evidencia actual, en pacientes con riesgo quirúrgico y clínico altos, el empleo de b1- bloqueadores ajustados a la FC y TA es razonable (Recomendación Clase IIa; Nivel de Evidencia A), debido a que disminuyen el riesgo de eventos cardiacos perioperatorios; sin embargo, sería prudente evitar el uso de metoprolol en este contexto, especialmente a dosis elevadas (Recomendación Clase III; Nivel de Evidencia B), debido a que en grandes ensayos clínicos, se ha asociado a un incremento en el riesgo de ECV isquémica y la mortalidad total;22 además, en un gran estudio longitudinal reciente, cuando se evaluó el metoprolol ajustado a múltiples factores de riesgo cardiaco, este se asoció a un incremento en la mortalidad al año, 47 mientras que con atenolol, la reducción de la mortalidad a los 30 días y al años fue superior al metoprolol.
Sólo se ha diseñado un ensayo clínico con b- bloqueadores en cirugía de emergencia, 14 que contó con una pequeña muestra y tuvo grandes limitaciones metodológicas, además de no ofrecer beneficios, por lo que al nivel de la evidencia actual, no es recomendable el empleo de b- bloqueadores en cirugía de emergencia (Recomendación Clase III; Nivel de Evidencia B).
Pacientes con riesgo quirúrgico alto y riesgo clínico bajo/ intermedio
Dos ensayos clínicos en cirugía vascular mayor, donde predominaron los pacientes con bajo riesgo clínico, mostraron que los b1- bloqueadores no modificaron el riesgo de eventos cardiacos ni de la mortalidad cardiaca. 23,24 En el estudio POISE, en el subgrupo de pacientes sometidos a cirugía vascular (alto riesgo quirúrgico), el riesgo de eventos cardiacos se redujo, además, se encontró una reducción del riesgo de eventos cardiacos en pacientes con 2 factores de riesgo del índice de Riesgo Cardiaco Revisado (riesgo clínico intermedio), resultados que no se apreciaron entre los pacientes con un número de factores de riesgo inferior o superior a dos. 22 En meta- análisis de ensayos clínicos con pacientes de riesgo quirúrgico alto y riesgo clínico bajo-intermedio, 27,28,35 si bien se ha apreciado reducción de los eventos cardiacos perioperatorios 35 y del IMA no fatal, 28 en el subgrupo de estudios con alta calidad, estos resultados no se obtuvieron; sin embargo, Beattie el at., 27 apreciaron que el IMA no fatal se reduce en el subgrupo de pacientes donde la frecuencia cardiaca máxima era inferior 100 lpm
.En otros meta- análisis donde se ha realizado un análisis por subgrupo de acuerdo a la categoría de riesgo quirúrgico, se ha obtenido que en los pacientes con alto riesgo quirúrgico, los b- bloqueadores perioperatorio disminuyen el riesgo de IMA no fatal 30,36 y que en este subgrupo de pacientes, igualmente se observa una reducción de la mortalidad total, 30,31 sin incremento del riesgo de ECV.30
Por ello, es razonable el uso de b1- bloqueadores ajustados a la FC y TA en pacientes de alto riesgo quirúrgico (cirugía vascular mayor o aórtica) y riesgo clínico bajo/ intermedio (Recomendación Clase IIa; Nivel de Evidencia A). Por otra parte, en este grupo de pacientes, es prudente emplear b1- bloqueadores para mantener la frecuencia cardiaca inferior a 100 lpm (Recomendación Clase I; Nivel de Evidencia A), lo que disminuye el riesgo de IMA perioperatorio. 27
Pacientes con riesgo clínico alto y riesgo quirúrgico bajo/ intermedio
Los ensayos clínicos realizados con pacientes de estas características no han mostrado beneficios con el uso perioperatorio de b- bloqueadores. 16,20,21 En el grupo de pacientes con alto riesgo clínico del estudio POISE, tampoco hubo beneficios.22 Sólo se ha realizado un meta- análisis de ensayos clínicos con pacientes de alto riesgo clínico y bajo/ intermedio riesgo quirúrgico,36 el cual muestra reducción del riesgo de eventos cardiacos e IMA no fatal.
En el análisis de sensibilidad de otros meta- análisis,30 en los pacientes de alto riesgo clínico y en los mayores de 60 años, se observa una reducción del riesgo de IMA no fatal; sin embargo, en ambos grupos de pacientes el riesgo de ECV no fatal se incrementa.
Dado estos resultados, el uso de b1- bloqueadores perioperatorios ajustados a la FC y TA, en pacientes de alto riesgo clínico y riesgo quirúrgico bajo/ intermedio, podría considerarse (Recomendación Clase IIb; Nivel de Evidencia A), ya que si bien parecen reducir el riesgo de IMA, la relación riesgo/ beneficio no es clara.
Se concluye, que según la evidencia disponible, los pacientes que previo a la cirugía consumen b- bloqueadores, deben continuar el tratamiento desde el post- operatorio inmediato. La administración perioperatoria de b- bloqueadores ajustados a la frecuencia cardiaca y presión arterial, es razonable en pacientes con riesgo quirúrgico alto y riesgo clínico bajo/ intermedio y para pacientes con alto riesgo quirúrgico y clínico. En pacientes con riesgo quirúrgico y clínico bajo/ intermedio, así como alto riesgo clínico y riesgo quirúrgico bajo/ intermedio, se debe considerar su uso, especialmente si se encuentran taquicárdicos.
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Recibido: Junio 12, 2013
Modificado: Julio 31, 2013
Aprobado: Agosto 30, 2013
Dr. Frank Daniel Martos Benítez. Unidad de Cuidados Intensivos Oncológicos. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. La Habana, Cuba. Correo electrónico: fdmartos@infomed.sld.cu
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