Uso perioperatorio del cido psilon aminocaproico en los pacientes con el diagnstico de hiperplasia benigna prosttica

Revista Cubana de Anestesiologa y Reanimacin. 2016; 15(2).

ARTCULO ORIGINAL

 

Uso perioperatorio del cido psilon aminocaproico en los pacientes con el diagnstico de hiperplasia benigna prosttica

 

Perioperative use of Epsilon-aminocaproic acid in patients with the diagnosis of prostatic benign hyperplasia

 

 

Zaily Fuentes Daz, Orlando Bismark Rodrguez Salazar, Sarah Lpez Lazo

Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech, Camagey, Cuba.

 

 

RESUMEN

Introduccin: con el propsito de la disminuir las prdidas de sangre intraoperatorias y del uso de los requerimientos transfusionales, se utilizan los agentes antifibrinolticos que repermeabilizan un vaso sangrante.
Objetivo: determinar el comportamiento de las prdidas sanguneas en los pacientes propuestos para tratamiento quirrgico por hiperplasia benigna prosttica.
Mtodo: se realiz un cuasiexperimento para un solo grupo en el servicio de Anestesiologa y Reanimacin del Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech en el perodo del 1 de mayo 2005 al 1 de mayo 2013. Para el procesamiento de la informacin se utiliz la media aritmtica en las variables cuantitativas. Las cualitativas se describen a travs de frecuencias absolutas y relativas. Para el clculo de las diferencias entre los grupos se recurri en caso de variables cualitativas, la prueba Chi cuadrado. El nivel de significacin que se utiliz fue de 0,05. Para aquellas variables que difieren en los grupos a comparar se realiz un anlisis multivariado con el objetivo de determinar si influyen o no en el sangramiento. La informacin se proces utilizando el paquete estadstico SPSS 15.0.
Resultados: se asoci el uso de los mtodos anestsicos y la teraputica con cido psilon aminocaproico, se asoci el riesgo de prdidas hemticas superiores a 750 ml cuando no se utiliza el medicamento y el tiempo anestsico con prdidas hemticas.
Conclusin: se demostr que el uso del cido psilon aminocaproico es una medida restrictiva tranfusional y una opcin en los pacientes intervenidos de prostatectoma intravesical.

Palabras clave: transfusin sangunea; cido psilon aminocaproico; hiperplasia benigna de prstata.

ABSTRACT

Introduction: To reduce intraoperative blood loss and the use of transfusion requirements, antifibrinolytic agents that repermeabilize a bleeding vessel are used.
Objective: To determine the behavior of blood loss in patients proposed for surgical treatment due to benign prostatic hyperplasia.
Method: A quasiexperimental study was carried out with a single group in the anesthesiology and resuscitation service of Manuel Ascunce Domenech University Hospital in the period from May 1, 2005 to May 1, 2013. For information processing, arithmetic mean was used in the quantitative variables. The qualitative variables are described through absolute and relative frequencies. To calculate the differences between groups, in the case of qualitative variables we used the Chi square test. The significance level used was 0.05. For those variables that differ in the groups to be compared, a multivariate analysis was performed in order to determine whether they have an influence on bleeding or not. The information was processed using SPSS 15.0.
Results: The use of anesthetics and therapeutic methods was associated with Epsilon-aminocaproic acid; the risk of blood loss over 750 ml when the anesthetic time and drug are not used was associated with blood loss.
Conclusion: It was shown that the use of Epsilon-aminocaproic acid is a restrictive transfusional measure and an option in patients performed intravesical prostatectomy.

Keywords: Blood transfusion; Epsilon-aminocaproic acid; benign prostatic hyperplasia.

 

 

INTRODUCCIN

En 1996 se cre en Estados Unidos de Amrica la Asociacin Nacional de Ciruga y Medicina sin Sangre, segn la cual si la mitad de los procedimientos transfusionales que hoy se practican se cambiaran por tcnicas sin sangre se ahorran tres billones de dlares por ao slo en Estados Unidos.1,2 En estudios en pases desarrollados se asumen bajas tasas de mortalidad en el postoperatorio de pacientes en estado crtico intervenidos con hematocritos de 27 a 33 %, se establecen lmites para la indicacin de la transfusin revalidados por los informes de infecciones transmitidas secundarias a transfusiones y razones econmicas por lo que se implementan nuevas tendencias que cambian los parmetros que definen el gatillo transfusional, se pasa del punto de los valores mnimos de hemoglobina y hematocrito del paciente, a toda una cadena de eventos y medidores de la demanda tisular de oxgeno.3,4

En Cuba existen muchos planes teraputicos en los que no se requieren hemoderivados porque las alternativas dependen de recursos disponibles, la situacin del paciente y en el caso de los que son intervenidos por hiperplasia benigna prosttica, a los que se les realiza prostatectoma parcial abierta, el sangrado se atribuye a la disolucin de cogulos por la accin de la urokinasa que se encuentra en la orina y activa al sistema fibrinoltico con la manipulacin de la prstata a travs de la ciruga.5,6

Con el propsito de la disminucin de las prdidas intraoperatorias de sangre y evitar los requerimientos transfusionales se utilizan los agentes antifibrinolticos que repermeabilizan un vaso sangrante. Estos agentes se estilan con xito en el control del sangrado quirrgico de los rganos que tienen altas concentraciones de factores activadores de plasmingeno como en la saliva, cerebro, mucosa gstrica y prstata, son empleados para la evitar el resangrado de hemorragias subaracnoideas, lcera pptica sangrante, prostatectomas y en pacientes hemoflicos.7,8 Por ser el sangrado perioperatorio uno de los principales inconvenientes de la prostatectoma intravesical se decide el empleo del cido psilon aminocaproico (AEAC) como agente antifibrinoltico con el objetivo de determinar el comportamiento de las prdidas sanguneas en los pacientes propuestos para tratamiento quirrgico por hiperplasia benigna prosttica.

 

MTODOS

Se realiz un cuasiexperimento para un solo grupo con los pacientes propuestos para tratamiento quirrgico electivo a travs de adenomectoma intravesical con el diagnstico de hiperplasia benigna prosttica, en el Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech, en el perodo comprendido 1 de mayo 2005 a 1 de mayo 2013.

Criterios de inclusin: pacientes clasificados segn estado fsico I, II y III por la Asociacin Americana de Anestesiologa, riesgo quirrgico bueno y regular, enfermos con complementarios previos normales, antgeno de superficie prosttico en rango de normalidad.

Criterios de exclusin: pacientes con reacciones alrgicas o de sensibilizacin a los agentes administrados. Hematurias de las vas urinarias superiores.

Universo: se establece por 525 pacientes propuestos para ciruga electiva de prstata con el diagnstico de hiperplasia benigna prosttica.

Muestra: se conform un grupo de estudio y un grupo control. Los pacientes se subdividen en dos grupos de forma aleatoria simple. Se form la muestra por 200 pacientes.

a. grupo de estudio: se constituye por 50 pacientes con anestesia regional peridural con catter y 50 con anestesia general endotraqueal (GET) para un total de 100 pacientes a los que se les administr 200 (ml) de cloruro de sodio al 0,9 % endovenosa ms AEAC 100 mg/kg 30 min antes del inicio de la anestsica como dosis de carga, y una infusin de 15 mg/Kg/h durante el intraoperatario.

b. grupo control : con un total de 100 pacientes, 50 con anestesia regional peridural con catter y 50 con anestesia GET. De igual forma al grupo de estudio, excepto que no se us el AEAC.

Trabajo con las variables

Variable dependiente: el uso del AEAC

Variables independientes:

  • mtodo anestsico: se utiliz GET y peridural con catter, se establece como variables cualitativa nominal, como indicador se utiliz el porciento.
  • criterio de trasfusin: a travs de las prdidas sanguneas permisibles (PSP) y el volumen sanguneo circulante (VSC). Se considera el hematocrito preoperatorio mnimo aceptable un valor del 30 % para lo que se utilizan las frmulas siguientes:

VSC=5 % del peso corporal/1-hematocrito
PSP= VSC (Htoi-Htod) (3- Htoi+Htod/2)
Htoi= hematocrito inicial
Htod= hematocrito que se desea

Cuando el sangrado excede la prdida mxima aceptable, se indica la transfusin de glbulos rojos. El volumen de glbulos rojos que se transfunde se calcula de la siguiente manera:

Hematocrito de los glbulos rojos: el volumen que se reemplaza es el volumen sanguneo que se pierde ms all de la prdida mxima aceptable, el hematocrito deseado es 30 % y el hematocrito de los glbulos rojos es 70 %.

Se recomienda la transfusin de un exceso de 5 a 10 % de lo que se calcul, se considera el sangrado que se produce despus del procedimiento.

El criterio de transfusin se tom en cuenta por el sangramiento perioperatorio, se basa en el clculo previo del volumen sanguneo circulante, las prdidas sanguneas permisibles a expensas de la observacin del campo operatorio para la valoracin cuantitativa de la prdida sangunea en los guantes quirrgicos, compresas utilizadas y la aspiracin de sangre del campo operatorio. Se identifica el sangramiento intraoperatorio por la cuantificacin, la que se realiza a travs de la aspiracin de sangre del campo operatorio (cuantitativo), se tiene en cuenta la aspiracin de orina en el momento que se realiza para la cuantificacin del valor. A las dos horas del postoperatorio y a las 24 horas del mismo con el inconveniente de que la talla es vesical para la cuantificacin real de las prdidas hemticas. La unidad de medidas fue en mililitros. Cuantitativa contina, se utilizan medidas de tendencia central.

Tiempo perioperatorio: el tiempo anestsico en el caso de GET comienza con la induccin y termina despus del cierre de los gases anestsicos, se tiene en cuenta que todos los pacientes se incorporan en el programa de corta estancia hospitalaria y son extubados al final de la ciruga. En la peridural con catter ste comienza desde la administracin de los anestsicos locales para analgesia segmentaria hasta la recuperacin a travs de la escala de Bromage.

El tiempo quirrgico se evalu desde la incisin hasta el cierre de la herida quirrgica. Se consider como variable cuantitativa continua y se expresa en por ciento al igual que la variable sangramiento.

Aspectos bioticos: Se cumplieron con los principios bioticos propuestos en la Declaracin de Helsinki para la realizacin de investigaciones en seres humanos, que se materializ mediante el consentimiento informado verbal y escrito. Se usaron adems, los criterios de Levine que plante que el mismo ser: informado, comprendido, voluntario y competente desde el punto de vista legal.

Recoleccin de la informacin: la informacin se obtuvo mediante un modelo de recoleccin de datos, se introdujo en el sistema SPSS 15.0 mediante el cual se computaron y resumieron en tablas.

Procesamiento de la informacin: con las variables cuantitativas se utiliz la media aritmtica. Las variables cualitativas se describen a travs de frecuencias absolutas y relativas. En la evaluacin de las diferencias entre los grupos de estudio y control se utiliz, en caso de variables cualitativas, la prueba Chi cuadrado. El nivel de significacin utilizado fue de 0,05.

 

RESULTADOS

Se demostr que con la tcnica GET sin AEAC el 17 % los pacientes intervenidos tuvieron prdidas hemticas en el rango de los 1 500 a 2 000 ml y que con la tcnica neuroaxial peridural sin AEAC en el 15,5 % de los pacientes las prdidas hemticas fueron de menos de 750 ml. En el caso de las tcnicas tanto GET como neuroaxial peridural con el uso del AEAC las prdidas hemticas fueron de menos de 750 ml en el 14,5 % y 19,5 % de los pacientes intervenidos. Tabla 1.

En la tabla 2 se observa como el riesgo de prdidas hemtica superiores a 750 ml es 6,2 mayor cuando no se utiliz AEAC.

La tabla 3 mostr que fue 5,7 ms probable el aumento del sangramiento en un paciente intervenido por hiperplasia benigna prosttica con un tiempo perioperatorio superior a las dos horas y el no uso del AEAC.

 

DISCUSIN

La anestesia general se asocia a un estado de hipercoagulabilidad en el postoperatorio precoz, mientras que la anestesia regional atena este efecto. Desde 1994, Milamed DR et al.9 demostraron a travs de un metaanlisis la mejora en el pronstico con la anestesia peridural, pero al incluirse resultados ms sutiles como arritmias, no registraron diferencias en las complicaciones cardaca ni en la isquemia miocrdica detectada con monitorizacin del electrocardiograma ambulatorio contino, por un perodo de tres das despus de la ciruga. Estos estudios se valen de protocolos estrictos intraoperatorios y posoperatorios para la optimizacin del tratamiento perioperatorio.

La analgesia, a travs del catter peridural, en intervenciones con riesgo quirrgico intermedio (ciruga de prstata) aporta menos del cinco por ciento de complicaciones cardiovasculares.

Se consider la importancia de los marcadores clnicos en cuanto a las prdidas hemticas, los que se tiene en cuenta en la literatura consultada con el uso o no del AEAC, debido a la aspiracin de la orina en el intraoperatorio y la colocacin de talla vesical.10-12

Se concuerda con Gilsanz Rodrguez F.13 que plantea que el control del sangramiento parte desde las medidas anestsicas quirrgicas, dirigidas a la colocacin del paciente en la posicin correcta, a la preservacin de la normotermia, reposicin ptima de la volemia, ventilacin adecuada, hipotensin controlada, correcto uso de frmacos que modifican la hemostasia, la tcnica regional con mejores resultados que la general, as como, el tratamiento de los factores desencadenantes del estrs quirrgico adems de la optimizacin del tiempo quirrgico con la adecuada seleccin previa del material, sustraccin de tiempos muertos innecesarios, depurada tcnica quirrgica, personal entrenado, hemostasia quirrgica cuidadosa, uso racional de la isquemia y la ciruga mnima invasiva.

Para la aplicacin de una poltica transfusional restrictiva, es necesario percatarse que hoy da las transfusiones son evitables, son frecuentes durante el perodo perioperatorio y no hay evidencia cientfica de la justificacin o de la necesidad de muchas de ellas. Yang H et al.14 plantean que existe un comportamiento plural entre los diferentes especialistas involucrados en medicina transfusional. Conjuntamente la heterogeneidad abarca todos los hemoderivados.

La literatura revisada informa que lo primero es la determinacin del objetivo de la transfusin, esta constituye la primera medida para la reduccin de los riesgos transfusionales, se cumple no slo con la implementacin de las medidas de ahorro de hemoderivados antes mencionadas sino tambin mediante la aplicacin de una poltica transfusional restrictiva que implica dos aspectos fundamentales: la tolerancia de niveles de hemoglobina inferiores a los que se emplean como umbral para la indicacin de la transfusin sangunea y la individualizacin de las necesidades transfusionales.15-17

Lpez Gutirrez J.C 18 consider que con el tiempo anestsico se demostr que ocurren con rapidez ajustes en el volumen plasmtico despus de prdidas sanguneas. As la dinmica de la hemodilucin en el que intervienen los factores principales del volumen eritroctico, la concentracin de protenas sricas, regula la presin onctica intravascular y la concentracin de sales; se modifica entonces, la distribucin de agua extracelular e intracelular.

Se concluye que el uso del AEAC en los pacientes propuestos para prostatectoma intravesical es una buena solucin para la tcnica transfusional restrictiva. Sin embargo, esta medida ser inefectiva a no ser que se implemente una poltica transfusional restrictiva en la que la indicacin de la transfusin sangunea alognica se base en la clnica o en la presencia de valores de hemoglobina de 70 g/L en pacientes sin disfuncin orgnica, en este sentido los anestesilogos son los responsables de la prescripcin de la mayor parte de los derivados sanguneos en el mbito quirrgico y tambin de la aplicacin correcta de muchas de las tcnicas de ahorro de hemoderivados.

 

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Recibido: 15 de enero de 2016.
Aprobado: 26 de febrero de 2016.

 

 

Zaily Fuentes Daz : Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech, Camagey, Cuba. zaily@hmp.cmw.sld.cu

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