Rev Cubana de Anestesiología y Reanimación. 2014;13(3)

EDITORIAL

Ketamine in the prophylaxis of postoperative shivering

Los temblores posanestésicos constituyen un fenómeno frecuente en el posoperatorio. Conjuntamente con las náuseas, los vómitos y el dolor son las causas más frecuentes de incomodidad en la sala de recuperación posanestésica, además de ser potencialmente perjudiciales por generar un aumento de la demanda metabólica. ¹

Los temblores son involuntarios y se presentan como actividad muscular oscilatoria con la finalidad de aumentar la producción de calor.

Aunque su etiología es desconocida, se le atribuyen múltiples causas, dentro de las más frecuentes: el empleo de diferentes fármacos para la inducción y el mantenimiento anestésico, la inhibición de los reflejos espinales, el dolor, la disminución de la actividad simpática, la liberación de pirógenos, la alcalosis respiratoria y la más común el temblor simple termorregulador en respuesta a la hipotermia intraoperatoria. ²

Ferreira y cols. 3 publicaron que la incidencia de temblores posoperatorios oscila entre 6,3 y 66 %. De 5 a 65 % se relacionan con anestesia general, 30 % en pacientes que recibieron anestesia peridural. Pueden estar relacionados con la regulación térmica, con la liberación de citoquinas por el procedimiento quirúrgico.

En la anestesia general, la temperatura central disminuye entre 0,5 y 1,5 °C, en la primera hora posterior a la inducción anestésica, al igual que en la anestesia regional. Esto resulta primariamente por la redistribución del calor del centro a la periferia. ^3-5

Todos los anestésicos, opioides y sedantes diminuyen la vasoconstricción y el control autonómico de la regulación térmica y facilitan la hipotermia. Y es en los pacientes jóvenes, del sexo masculino, en los cuales se administraron agentes anestésicos halogenados, con tiempo anestésico quirúrgico prolongado donde ocurre l a mayor incidencia. ^{6, 7}

Los temblores son siempre autolimitados. En general no se tornan crónicos, ni generan consecuencias serias, por lo que en la mayoría de los casos se subestiman. Se asocian a la pérdida de calor; pero por si solo no se explica totalmente su presencia.³

En las especies homeotérmicas el sistema de regulación térmica actúa en defensa contra el frío y el calor, para mantener la temperatura corporal interna dentro de una estrecha variación para mantener las funciones fisiológicas y metabólicas. La combinación de los agentes inductores anestésicos y la exposición al ambiente frío hacen que los pacientes presenten temblores posanestésicos como elemento protector de la hipotermia. ⁷

La hipotermia perioperatoria inadvertida está asociada a numerosos resultados adversos en el periodo posanestésico. ⁴

Constituye una complicación desagradable, relacionada con aumento de la morbilidad, incremento del metabolismo y de la acidosis láctica, del consumo de oxígeno de 100 a 600 %, del gas carbónico (CO2) con el consiguiente aumento de la ventilación por minuto, del gasto cardíaco, incremento de las concentraciones de catecolaminas y por ende de la frecuencia cardiaca y disminución de la saturación de oxígeno en sangre venosa mezclada. Además, se describe aumento de la presión intracraneala e intraocular, modificaciones en el electrocardiograma, la oximetría de pulso, la presión arterial. E n pacientes con reserva cardiopulmorar limitada pueden sufrir disminución de la saturación de oxigeno en sangre venosa mixta e hipoxemia. ³

El temblor posanestésico es una complicación de la hipotermia; es una respuesta del cuerpo que incluye dos patrones diferentes de actividad muscular. El primero, se corresponde al temblor relativo a la regulación térmica, asociada a vasoconstricción y constituye la respuesta fisiológica central o periférica desarrollada en el período intraoperatorio. El segundo, se asocia a vasodilatación y corresponde al temblor no relacionado a la regulación térmica.

Los temblores no siempre se presentan en pacientes hipotérmicos, se pueden presentar en pacientes normotérmicos y en contraposición, muchos pacientes con hipotermia importante no presentan temblores. ⁵

Varios fármacos se han utilizado para intentar minimizar los temblores posoperatorios y sus consecuencias. Dentro de ellos, se han publicado numeroso artículos que muestran buenos resultados con meperidina, clonidina y tramadol. La meperidina mostró ser uno de los fármacos más efectivos, probablemente por actuar a nivel del centro termorregulador o por la vía de los receptores opioides. ^{3, 7-14}

La ketamina es un anestésico general, para uso intravenoso o intramuscular, con propiedades hipnóticas, analgésicas y amnésicas. Es un derivado de las fenciclidina, por lo cual produce disociación electrofisiológica entre los sistemas límbico y cortical. Se une a dos dianas moleculares identificadas en el encéfalo: las terminaciones dopaminérgicas en el núcleo accumbens y los receptores N-metil de aspartato (NMDA). Los receptores NMDA se encuentran en las terminaciones de los axones dopaminérgicos de la corteza prefrontal y potencian la liberación de dopamina. Cuando la ketamina se une a dichos receptores, inhibe la liberación de dopamina. Es el único anestésico general que bloquea el receptor NMDA. No existe mucha documentación al respecto; sin embargo, por su mecanismo de acción se infiere que es posible que el receptor NMDA module, en alguna medida, la regulación térmica en varios niveles. 1 De ahí la importancia de investigar el uso de ketamina para minimizar los temblores posoperatorios y sobretodo sus ventajas y desventajas.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Ferreira Albergaria V, Nacur Lorentz M, Soares de Lima FA. Temblores intra y postoperatorio: Prevención y tratamiento farmacológico. Rev Bras Anestesiol 2007;57(4):247-254.

2. Horns EP, Schoeder F, Wilheim S. Postoperatory pain facilitate nonthermoregulatory tremors. Anesthesiology 1999;91(4):979-84.

3. González Cardona OE, Cordero Escobar I. Tratamiento de los temblores postoperatorio con meperidina. Ensayo clínico. Rev Cubana Anest Rean 2003;2(3):19-26.

4. Quintero M, Ortega J, Rionda E, Jiménez A, Berrocal M, Luna P. Temblor postanestésico: Prevención y manejo. An Med (Mex) 2008;53(4):195-201.

5. De Witte J, Sessler DI. Perioperative shivering: physiology and pharmacology. Anesthesiology 2002;96:467-484.

6. Eberhart LH, Doderlein F, Eisenhardt G. Independent risk factors for postoperative shivering. Anest Analg 2005;101:1849-1857.

7. Alfonsi A, Nourredine KE, Adam F. Effect of postoperative skin-surface warming on oxygen consumption and the shivering threshold. Anaesthesia, 2003;58:1228-1234.

8. Crossley AW, Mahajan RP. The intensity of postoperative shivering is unrelated to axillary temperature. Anaesthesia 1994;49:205-207.

9. Sessler DI. Temperature monitoring and perioperative thermoregulation. Anesthesiology 2008;109(2):318-38.

10. Torossian A. The TEMMP Study Group. Survey on intraoperative temperature management in Europe. Eur J Anaesth 2007;24 (8):668-75.

11. Buffa M, Veloso A, Barbieri P, Scocco E. Hipotermia perioperatoria inadvertida en el geronte. RAA 2008;66(8):606-14.

12. Zhao J, Luo AL, Xu L, Huang YG. Forced-air warming and fluid warming minimize core hypothermia during abdominal surgery. Chin Med Sci J 2005;20:261-4

13. Chittawatanarat K, Akanitthaphichat S. Microwave oven: how to use it as a crystalloid fluid warmer. J Med Assoc Thai 2009;92 (11):1428-33.

14. Alfonsi P. Postanaesthetic shivering. epidemiology, pathophysiology and approaches to prevention and management. Minerva Anestesiologica 2003;69(5):438-41.

Prof. Dra. Idoris Cordero Escobar
Hospital Hermanos Ameijeiras. La Habana. Cuba