ARTÍCULO ORIGINAL

La saturación venosa de oxigeno en la vena cava superior versus arteria pulmonar en pacientes pediátricos

The oxygen venous saturation in the superior vena cava versus the pulmonary artery in children

Cardiocentro Pediátrico "William Soler"

Dr. Junior M. Lima Aguiar¹, Dr. Antolín Romero Suárez², Dr. Abel. Facenda Mederos³, Dr. Néstor Sánchez Nogueira⁴

¹Especialista Primer Grado en Anestesiología y Reanimación. Cardiocentro Pediátrico "William Soler". Email: yuniorla@infomed.sld.cu
²Especialista de Segundo Grado en Fisiología Normal y Patológica. Profesor e investigador Auxiliar. Doctor en Ciencias Médicas.
³specialista Primer Grado en Anestesiología y Reanimación Máster en Ciencias en Urgencias Médicas.
⁴Especialista Primer Grado en Anestesiología y Reanimación.

RESUMEN

Introducción: La monitorización continua de la saturación venosa de oxígeno alerta precozmente sobre serios disturbios en el balance de oxígeno y facilitan las intervenciones terapéuticas oportunas. Objetivo: Identificar la relación entre la saturación de oxígeno de la sangre extraída de la vena cava superior y la de la arteria pulmonar. Método: Se incluyeron en un estudio prospectivo, analítico, descriptivo y observacional 72 pacientes pediátricos, programados para cirugía cardiaca electiva previo consentimiento informado y aprobación del Comité de Ética. Posterior a la inducción de la anestesia general se introdujo un catéter en la vena cava superior. Al finalizar la corrección quirúrgica se determinaron las saturaciones venosas de oxigeno de la vena cava superior y por punción directa de la arteria pulmonar. Los datos fueron procesados estadísticamente y se determinaron las medias y las desviaciones estándar de ambas muestras. Se aplicó la prueba t de Student. Se consideró que existía diferencia o asociación significativa si la probabilidad asociada al test era menor que 0,05 (p<0.05). Resultados: La saturación de oxigeno de las muestras tomadas en ambas localizaciones, no presentan diferencia estadísticamente significativa (p>0.05). Conclusiones: La monitorización continua de la saturación venosa de oxigeno en la vena cava superior se correlaciona con la de la arteria pulmonar en esta serie.

Palabras claves: Monitorización continua de la saturación venosa de oxígeno. Saturaciones venosas de oxigeno de la vena cava superior. Saturaciones venosas de oxigeno de la arteria pulmonar.

ABSTRACT

The continuous monitoring of the oxygen venous saturation is an early alert on serious disorders in oxygen balance and allows timely therapeutical interventions. Objective: To identify the relation between oxygen saturation of the blood extracted from the superior vena cava and from the pulmonary artery. Method: An observational, descriptive, analytical and prospective study was conducted in 72 children, programmed for elective cardiac surgery and the written informed consent and the approval of Ethics Committee. After induction of general anesthesia a catheter was passed into the superior vena cava. At the end of surgical correction of the oxygen venous saturations in the above vein were determined and by direct puncture of the pulmonary artery. Data were statistically processed determining the means and the standard deviations (SD) of both samples. The Student t test was applied. Authors considered the existence of a difference or association if the associated likelihood to test was lower than 0,05 (p <0,05). Results: The oxygen saturation of samples took in both locations, has not a significant statistical difference (p > 0.05).
Conclusions: The continuous monitoring of the oxygen venous saturation in the superior vena cava is correlated with that of the pulmonary artery in this series.

Key words: Continuous monitoring of oxygen venous saturation, oxygen venous saturation of superior vena cava, oxygen venous saturation of the pulmonary artery.

INTRODUCCIÓN

El conocimiento continuo de los cambios en la saturación venosa de oxígeno por parte de los médicos alerta sobre serios desarreglos en el balance de oxígeno y facilitan las intervenciones terapéuticas en el momento oportuno.¹

Inicialmente la evaluación de la oxigenación de los tejidos se obtenía mediante la monitorización de la saturación de oxígeno en la sangre venosa mezclada mediante un catéter en la arteria pulmonar. Sin embargo, su efectividad fue puesta en entredicho en la segunda mitad de la década de los 90 por Connors, Speroff, Dawson, Thomas, Harrell y Wagner et al ², al afirmar que el uso del dispositivo no sólo no era beneficioso, sino que producía un exceso de mortalidad. El impacto de este estudio fue notorio, pues disminuyó considerablemente el uso del catéter en la arteria pulmonar, según se desprende del estudio epidemiológico de Wiener y Welch.³

Gómez Tello ⁴ hace referencia a una evaluación de todas las investigaciones publicadas sobre el uso de los catéteres en la arteria pulmonar hasta el año 2007. Sus conclusiones fueron que, a pesar de la heterogeneidad de los estudios, los diferentes tipos de enfermos, unidades y rango de tiempo, parece evidente que el catéter en la arteria pulmonar no es una herramienta efectiva en la mejora de variables importantes para los enfermos críticos. Estos  resultados generaron desconfianza entre los profesionales y ocasionaron una menor utilización del catéter y su reemplazo por sistemas menos invasivos y potencialmente más seguros.

Por lo que nos propusimos como objetivo identificar la relación entre la saturación de oxígeno de la sangre extraída de la vena cava superior a través del extremo distal de catéter venoso central, con la directamente extraída de la arteria pulmonar, que solo se puede obtener con un catéter en esa posición, el que debe ser colocado solo en lugares y por personal especializado.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio prospectivo, analítico, descriptivo y observacional donde se incluyeron un total de 72 pacientes pediátricos, entre 3 días de nacidos y 16 años de edad, programados para cirugía electiva en el Cardiocentro Pediátrico William Soler, en el período comprendido entre Febrero del 2008 y Febrero 2009 para la corrección quirúrgica de sus cardiopatías congénitas.

A todos los pacientes seleccionados se les administró una medicación preoperatorio utilizando Ketalar 5 mg/kg y midazolam 0.1 mg/kg intramuscular para los menores de 8 años y midazolam a 0.1 mg/kg endovenoso a los mayores de 8 años, una vez en el quirófano se monitorizó el ritmo y la frecuencia cardiaca, tensión arterial no invasiva y saturación periférica de oxigeno, se procedió a la inducción de la anestesia utilizando fentanyl a 7mcg/Kg, bromuro de pancuronio a 0.1 mg/kg y midazolam a 0.2 mg/kg, se colocó tubo endotraqueal y el mantenimiento se realizó con Fentanyl, Bromuro de pancuronio e isofluorane según necesidades. Se colocó un catéter venoso central mediante técnica de Seldinger clásica. ⁵ Se localizó la punta del catéter por palpación y se confirmó la posición del mismo en la unión atriocava durante la apertura de la aurícula derecha. Para identificar la saturación de oxígeno, fueron recogidas al mismo tiempo, muestras de sangre tomadas en la vena cava superior y en el tronco de la arteria pulmonar, la primera por aspiración del catéter y la segunda por punción directa del cirujano al término del proceder quirúrgico. Previamente por espacio de más de 10 minutos se mantuvo la concentración de oxígeno inspirada en 40 %. Se excluyeron aquellas muestras de pacientes con cortocircuito intracardiaco y corrección parcial de sus cardiopatias.

Las muestras de la sangre fueron analizadas en un gasómetro Roche Omni C. Ética y bioética. El estudio contó con la aprobación del Comité de Ética para las investigaciones del Cardiocentro Pediátrico William Soler y el Consentimiento escrito del familiar más cercano o tutor.

Estudio estadístico. Toda la información recogida de cada paciente se transcribió a un modelo de recolección de datos. Los datos fueron procesados con el paquete estadístico SPSS versión 11.5.1, se calcularon medidas de resumen por técnicas de estadística descriptiva para las variables cuantitativas y los resultados fueron plasmados en gráficos, figuras y tablas de contingencias. Se analizó la relación entre la saturación de oxígeno de la sangre tomada de la vena cava superior con la tomada directamente de la arteria pulmonar según la prueba t. de Student. Se consideró que existía diferencia o asociación significativa si la probabilidad asociada al test era menor que 0,05 (p<0.05).

RESULTADOS

En la figura 1 y 2, se muestran la composición según sexo y edad de los pacientes estudiados, donde se encontró la existencia de 32 niñas y 40 niños y una mayor distribución de los pacientes en la edades entre 1 y 10 años de edad.

En el grafico 1, se presenta la distribución de pacientes según enfermedades. Predominó la comunicación interventricular (CIV), interauriculares (CIA) y Tetralogia de Fallot (T. Fallot).

La tabla 1 muestra los valores medios y la desviación estándar de la saturación de oxígeno tomada en la vena cava superior y en el tronco de la arteria pulmonar en los pacientes operados después de corregidos quirúrgicamente, En ella se puede observar que en la vena cava superior se obtuvo una saturación de 72.6±9.3 % y en el tronco de la arteria pulmonar fue de 75±7.7. Al aplicar la prueba de significación se obtuvo una p> 0.05. No existieron diferencias estadísticamente significativas.

DISCUSIÓN

Los pacientes estudiados después de corregidos quirúrgicamente el defecto cardiaco mostraron valores medios y la desviación estándar de la saturación de oxígeno extraída de la vena cava superior de 72.6±9.3 %, mientras que para el tronco de la arteria pulmonar fue 75±7.7 %, aunque no existieron diferencias estadísticamente significativas. (Tabla 1).

De aquí se puede concluir que la toma de sangre de la vena cava superior, se puede utilizar donde sea necesario contar con la saturación venosa central y así evitar la canalización del tronco de la arteria pulmonar que tantas complicaciones puede ocasionar. Esta propuesta coincide con la de Gutiérrez, Comignani, Huespe, Hurtado, Dubin y Ojeda.⁶

Weinbroum, Biderman, Soffer, Klaus y Szold ⁷, afirmaron que durante muchos años el método de termodilución fue el patrón de oro para determinar el gasto cardíaco en pacientes críticamente enfermos, aunque actualmente existen métodos menos invasivos. En su estudio evaluaron 15 pacientes ventilados mecánicamente que requirieron evaluación urgente del gasto cardiaco en unidades de emergencias y compararon el gasto cardiaco calculado por Fick; pero con sangre venosa central de la vena cava superior por técnica clásica de termodilución y concluyeron que el cálculo del gasto cardiaco es fiable y comparable entre un método y otro, lo que posibilita determinar con rapidez el gasto cardiaco del enfermo en Urgencias Médicas con tan solo canalizar de forma rápida y efectiva la vena cava superior.⁷

Contar con un catéter venoso central colocado en el lugar correcto, ofrece muchas ventajas en el tratamiento de cualquier paciente crítico. Recientemente, Yazigi, Abou-Zeid, Madi-Jebara, Haddad, Hayek ⁷ estudiaron la correlación entre la saturación de oxígeno central tomada en un catéter venoso central situado en la vena cava superior y la entrega de oxígeno a los tejidos luego de una terapia con fluidos en 60 pacientes adultos sedados y ventilados, intervenidos de cirugía de coronaria, con un índice cardiaco menor o igual a 2.3 y una presión de oclusión en la arteria pulmonar menor o igual a 12 mmHg. Midieron varios parámetros antes y después de administrar en 30 minutos 500 ml de solución cristaloide isotónica y encontraron una correlación significativa entre la saturación de oxígeno tomada en muestras de la vena cava superior y la entrega de oxígeno luego de la fluidoterapia que usaron y enunciaron que la saturación venosa obtenida en esta puede ser usada como indicador para evaluar la entrega de oxígeno y guiar la fluidoterapia.⁸

Goodrich ¹, planteó que tradicionalmente la evaluación de la oxigenación hística a la cabecera de los pacientes se realiza a través del conocimiento de la saturación de oxígeno en la sangre venosa mezclada con el uso de un catéter de fibra óptica en la arteria pulmonar. No siempre es factible la colocación de dicho catéter durante la resucitación de un paciente, mucho menos fuera de la UCI o de otro lugar especializado.

El autor propone la introducción de la monitorización continua de la saturación venosa de oxígeno, mediante sangre extraída a través de un catéter venoso central modificado para evaluar los cambios progresivos en la oxigenación hística en escenarios no tradicionales. El conocimiento continuo de los cambios en la saturación venosa de oxígeno por parte de los médicos alertará sobre serios desarreglos en el balance de oxígeno y facilitará las intervenciones terapéuticas en el momento oportuno.⁸

Se concluye que esta investigación propone un método de toma de muestras de sangre de la vena cava superior, que permite determinar a través de técnicas gasométrica la saturación venosa de oxígeno, en lugar de una tomada en la arteria pulmonar que solo se puede obtener con un catéter en esa posición, si no que por demás debe ser colocado solo en lugares y por personal especializado.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Goodrich C. Continuous central venous oximetry monitoring. Crit Care Nurs Clin North Am. 2006;18(2):203-9.

2. Connors AF Jr., Speroff T, Dawson NV, Thomas C, Harrell FE Jr., Wagner D, et al. The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients. SUPPORT Investigators. JAMA 1996; 276: 889-897.

3. Wiener RS, Welch HG. Trends in the use of the pulmonary artery catheter in the United States, 1993-2004. JAMA 2007; 298: 423-429.

4. Gómez Tello V. El catéter de termodilución en arteria pulmonar: en el medio está la virtud. REMI, 2009; Artículo especial nº 97. Vol 9 nº 3, marzo.

5. Caballero López A, Bécquer García E, Domingo Perera M, Acosta Armas F, Castro Expósito A, Peralta Martínez A et al. Terapia Intensiva, vol 2. 2ed. La Habana: ECIMED. 2002. p. 650-79

6. Gutiérrez G, Comignani P, Huespe L, Hurtado F, Dubin A, Ojeda A, et al. Central venous to mixed venous blood oxygen and lactate gradients are associated with outcome in critically ill patients. Intensive Care Med 2008;34:1662-1668

7. Weinbroum AA, Biderman P, Soffer D, KlausJ M,Szold O. Reliability of Cardiac Output Calculation by the Fick Principle and Central Venous Oxygen Saturation in Emergency Conditions. J Clin Monit Comput 2008; 23: 83-6.

8. Yazigi A; Abou-Zeid H; Madi-Jebara S; Haddad F; Hayek G; Jabbour K. Acta Anaesth Scan 2008; 52 (9), pp. 1213-7.