ARTÍCULO ORIGINAL
Influencia de los relajantes musculares sobre la presión arterial media, frecuencia y ritmo cardíaco. Estudio comparado
Dra. Irelys Casacó Vázquez I,
Dra. Evelin Silva Barrios II, Dr. Raúl Iglesias Hernández
III, Dr. Ernesto López Quiñones IV, Dra. Idoris
Cordero EscobarV
I
Especialista de I Grado Anestesiología
y Reanimación. Instructora. Hospital Héroes del Baire. Isla de
la Juventud. Cuba.
II Especialista de I Grado Anestesiología y Reanimación.
Jefa del Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Héroes
del Baire. Isla de la Juventud. Cuba.
III Especialista de I Grado Anestesiología y Reanimación.
Hospital Héroes del Baire. Isla de la Juventud. Cuba.
IV Especialista de I Grado Anestesiología y Reanimación.
Hospital Héroes del Baire. Isla de la Juventud. Cuba.
V Especialista de II Grado en Anestesiología y Reanimación.
Profesora Titular. Grado Científico de Doctor en Ciencias. Hospital Clínico
Quirúrgico
Hermanos Ameijeiras. Ciudad de La Habana, Cuba.
RESUMEN
Introducción: La parálisis neuromuscular es un hecho necesario en la mayoría de las técnicas de anestesia general. Los efectos cardiovasculares clínicamente significativos (autonómicos y hemodinámicos) se encuentran presente en algunos de estos fármacos. Objetivos: Identificar si existen modificaciones en la presión arterial media, frecuencia y ritmo cardíaco, durante diferentes momentos, así como identificar si existieran otras reacciones adversas con el uso de estos fármacos. Material y Método: Se realizó un estudio prospectivo, longitudinal y analítico en un total de 80 pacientes (20 integrantes por grupo). El estudio se realizó de forma aleatoria. Se realizó anestesia general intravenosa total. Los relajantes musculares se administró pancuronio 0,1 mg/kg (Grupo I), vecuronio 0,1 mg/kg (Grupo II), atracurio 0,5mg/kg (Grupo III) y en el grupo IV mivacurio 0,17 mg/kg. La medición de la presión arterial media se monitorizó cada 2 minutos, así como la frecuencia y el ritmo cardiaco mediante un monitor modelo NIHON KOHDEN en tres momentos: En el periodo preoperatorio (intubación tráqueal). Momento 2: En el período intraoperatorio (Apertura peritoneal) y Momento 3 En el postoperatorio. (Durante la extubación). Resultados: Todos los grupos presentaron cifras de presión arterial media semejantes durante la intubación traqueal. Durante la apertura del peritoneo y la extubación el Grupo II mostró cifras de presión arterial media estables, así como con la frecuencia cardiaca. Todos mostraron ritmo sinusal. Conclusiones: La presión arterial media en el grupo vecuronio fue 1,2 veces más estable durante el intraoperatorio. La frecuencia cardiaca fue 1,4 veces mayor con el pancuronio y el mivacurio y 1,2 con el atracurio tanto en el intra como en el postopertorio al compararlos con el vecuronio.
Palabras clave: Presión arterial media. Frecuencia cardiaca. Estabilidad hemodinámica. Relajantes no despolarizantes.
INTRODUCCIÓN
La introducción de los relajantes musculares
en la práctica anestésica es relativamente joven, si se tiene
en cuenta que el descubrimiento de las propiedades paralizantes del curare data
del siglo XVI. Un hecho histórico que propició el surgimiento
y desarrollo de la Anestesiología como especialidad íntegra, fue
el conocimiento por los europeos en el año 1825, de un tveneno, con el
que los naturales de las Cuencas de Orinoco y proximidades del Amazonas, embebían
las puntas de sus flechas para ocasionar la muerte a sus enemigos y presas de
caza, cuya carne era ingerida posteriormente sin problemas tóxicos. 1
No fue hasta 1942 que Harold R. Griffith y Enid Johnson utilizaron ¨curare¨,
con el propósito de obtener relajación muscular durante una intervención
quirúrgica, el 23 de enero en Montreal, Canadá. 1-6
Han pasado ya más de cuatro siglos del descubrimiento de la planta tropical
Chondrodendron tomentosum por los nativos de América del Sur y más
de 50 años de la introducción del ya legendario alcaloide cuaternario
derivado isoquinolínico en la práctica clínica y aún
no se ha encontrado el relajante muscular ideal.7
En el afán por buscar cada día este fármaco ideal, los
hombres de ciencia intentaron la síntesis de bloqueadores neuromusculares
cada vez más potentes, cuyo inicio de acción sea rápido
y corta su duración, con escasas reacciones adversas, ausencia de efectos
cardiovasculares clínicamente significativos tanto autonómicos
como hemodinámicos, sin poder acumulativo y que a su vez fueran fácilmente
reversibles. Es por eso que en los últimos años han aparecido
nuevos fármacos, con diversas características. 8-10
Existen numerosos factores que influyen en la elección de los bloqueadores
neuromusculares, dentro de las cuales podemos citar: 11-24
Las características farmacológicas de los relajantes musculares
son sus efectos sobre el sistema cardiovascular. Las características
inherentes al paciente. Tipo y duración del proceder quirúrgico,
así como la experiencia y conocimiento del médico.
Los efectos que sobre el sistema cardiovascular producen los bloqueadores neuromusculares,
se deben en gran medida al estímulo o inhibición a nivel del Sistema
Nervioso Autónomo (SNA). Liberación de histamina. Modificaciones
en las concentraciones séricas de potasio. Liberación de noradrenalina
y acción directa sobre la contractilidad. 25-36
Estos traen aparejado alteraciones de la Resistencia Vascular Sistémica,
cambios en la capacitancia venosa, alteraciones de la contracción miocárdica,
en la frecuencia y el ritmo cardíaco con mayor o menor traducción
clínica.
Se han realizado algunas consideraciones para el uso de estos fármacos,
en pacientes portadores de afecciones cardíacas que se someten a tratamiento
quirúrgico. Donde es imperativo evitar modificaciones acusadas de dichas
variables, a través de una elección juiciosa e inteligente del
apropiado relajante neuromuscular para cada paciente, en aras de evitar así
consecuencias fatales.
Varios autores 3,4,10,25,29 publicaron que los relajantes del grupo
de las benzolisoquinolinas liberaban histamina y disminuyen la tensión
arterial, los esteroides como el pancuronio aumentan la frecuencia cardiaca,
el vecuronio y el rocuronio, producen bradicardia, sin embargo; no se ha evaluado
el grado de afectación que sobre estas variables producen dichos fármacos
en momentos cruciales de estimulación refleja, en pacientes con o sin
afección cardiovascular.
Fueron nuestros objetivos identificar si existen modificaciones en la presión arterial media, frecuencia y ritmo cardíaco, durante la intubación de la tráquea, durante el período intraoperatorio y la extubación con el uso de cuatro relajantes musculares no despolarizantes en pacientes tratados quirúrgicamente de forma electiva, así como identificar si existieran otras reacciones adversas con el uso de estos fármacos.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio prospectivo, longitudinal
y analítico entre Febrero del año 2002 y Febrero del 2006 en un
total de ochenta pacientes (cuatro grupos de 20 integrantes). El estudio se
realizó de forma aleatoria.
Criterios de inclusión: pacientes cuyo peso corporal no sobrepasara ±
10 % del peso ideal, con edades comprendidas entre 20 y 50 años. Dentro
de los criterios de exclusión se consideraron los pacientes obesos, portadores
de insuficiencias cardiaca, hepática, alteraciones metabólicas,
antecedentes de alergia a cualquier fármaco utilizado en el estudio y
un tiempo de evolución de la enfermedad igual o mayor de 6 años.
Todos los pacientes fueron informados del estudio y dieron su consentimiento
para formar parte del mismo.
En el preoperatorio se les administró midazolan 3 mg IV.
La anestesia consistió en una dosis de inducción de propofol 2
mg/kg, citrato de fentanil de 5 a 7 µg/kg para la inducción y de
2 a 2,5 µg/kg de mantenimiento.
Con relación a los relajantes musculares
en el grupo I se administró pancuronio 0,1 mg/kg, en el grupo II vecuronio
0,1 mg/kg, en el grupo III atracurio 0,5mg/kg y en el grupo IV mivacurio 0,17
mg/kg.
La ventilación se garantizó con un ventilador volumétrico,
con un volumen minuto de 80-100 ml/kg con el fin de lograr una concentración
periódica final de CO2 espirado (PetCO2) entre 35 y 45 mmHg. La FiO2
varió entre 0,35 0,40 de una mezcla de O2/N2O.
La medición de la presión arterial media se monitorizó
cada 2 minutos, así como la frecuencia y el ritmo cardiaco mediante un
monitor modelo NIHON KOHDEN en tres momentos:
Todas las observaciones fueron procesadas estadísticamente.
Para el análisis estadístico descriptivo, se determinó
la media y la desviación standard mediante el SPSS (Stadistical Package
for Social Sciencies versión 7,5). Para la comparación de medias
independientes se aplicó el análisis de varianza por el sistema
ANOVA de dos vías sin interacción y se valoraron exclusivamente
los efectos principales. Cuando se observó una significación estadística
en cuanto a la forma de administración, se aplicó un test univariante
del tipo Scheffe. Para probar la relación entre variables cualitativas
se utilizó la prueba de Chi cuadrado con la que se compararon los porcentajes
entre grupos. Se consideró que existía significación estadística
cuando p < 0,05.
RESULTADOS
Entre febrero del año 2000 y febrero del
2006, un total de ochenta pacientes (cuatro grupos de 20 integrantes), que cumplieron
los criterios de inclusión requeridos para formar parte del presente
estudio. De ellos correspondieron al sexo femenino un total de 60 pacientes
(75 %) y al sexo masculino 20 pacientes para un (25 %). La edad osciló
en el rango de 25 a 55 años, con una media de 40 años. El peso
corporal osciló entre 50 y 85 kg con un peso promedio de 67, 5 kg. El
total de los enfermos fueron tratados quirúrgicamente, por afecciones
que requirieron un grado profundo de relajación muscular. De ellos, 48
pacientes fueron intervenidos por procederes ginecológicos (60 %) y 32
para intervenciones sobre las vías biliares (40 %).
Como se puede observar en la tabla 1,
todos los grupos presentaron cifras de presión arterial media (PAM) semejantes
durante la intubación de la tráquea (M1), por lo que no existieron
diferencias estadísticamente significativas entre los cuatro grupos (p
> 0,05). En el M2, el vecuronio mostró cifras de PAM muy similares
a las iniciales con variación mínima, comportándose en
este período como el fármaco de mejor estabilidad hemodinámica
comparado con los 3 restantes. Los enfermos pertenecientes al grupo IV fueron
los que variaron más las cifras de PAM. Estas diferencias resultaron
estadísticamente significativas p < 0,05.
En la tabla 2, se muestra que al
comparar los 4 fármacos el mivacurio fue el que más elevó
las cifras de (FC) y el vecuronio el que menos la ascendió. Existieron
diferencias estadísticamente significativas entre grupos (p < 0,05).
Con relación al ritmo cardíaco,
la monitorización electrocardiográfica en D II, mostró
en todos los pacientes ritmo sinusal, en todo el período perioperatorio,
solo como dato de importancia encontramos la tendencia taquicardizante de algunos
fármacos estudiados, expuestos anteriormente.
No se realizó reversión del bloqueo neuromuscular en ninguno de
los 4 grupos, para evitar influencias de estos medicamentos sobre las variables
a estudiar.
El tiempo quirúrgico promedio para 100 % de los pacientes fue de 2 horas
y 25 minutos y el tiempo anestésico de 2 horas y 45 minutos.
DISCUSIÓN
Las dosis de los relajantes musculares no despolarizantes
utilizadas, en cada grupo de pacientes concuerdan con las dosis medias, clínicamente
recomendadas por la mayoría de los autores. 3,11,20,23,24,26,27,29
Las variables hemodinámicas estudiadas fueron: PAM, frecuencia y ritmo
cardíaco, en cuatro grupos de pacientes relajados con bloqueadores no
despolarizante, dos de ellos pertenecientes al grupo de las benzoquinolinas
(atracurio, mivacurio) y los dos restantes al grupo esteroideo (pancuronio,
vecuronio) durante el período perioperatorio específicamente en
tres momentos cruciales de estimulación refleja o autónoma, con
repercusión cardiovascular.
Los resultados obtenidos al evaluar las cifras de PAM en los tres períodos
estudiados, son los siguientes:
Durante la intubación de la tráquea, en nuestro estudio no existieron
diferencias significativas estadísticamente en los cuatro grupos, pero
el fármaco que elevó más las cifras de PAM en este período
fue el pancuronio aproximadamente 86,1 mmHg y el que menos lo hizo fue el vecuronio
80,4 mmHg. Todos los fármacos mantuvieron dichos valores dentro de los
parámetros normales. Este resultado concuerda con trabajos revisados
por autores 4, 26, 29, donde se expone que el pancuronio posee una
relación bloqueo vagal bloqueo neuromuscular relativamente baja. La dosis
para obtener 50 % de bloqueo vagal es solo de dos a tres veces más alta,
que la necesaria para obtener 50 % del bloqueo neuromuscular, lo que origina
el conocido efecto moderadamente vagolítico, dentro el rango de las dosis
clínicas normales. 26 En el período intraoperatorio
(apertura peritoneal) el grupo de pacientes que experimentó mejor estabilidad
en las cifras de PAM correspondió al vecuronio, donde prácticamente
estas no sufrieron modificaciones con respecto a las obtenidas durante la intubación
traqueal, 80,4 mmHg y 79,4 mmHg respectivamente.
En 1973 cuando Bukett y Savage 38 describieron la estructura
química del vecuronio y demostraron que se trataba de un compuesto estructuralmente
similar al pancuronio, sin el grupo metilo en el anillo del grupo esteroideo.
Este cambio químico aparentemente menor, se asoció a un perfil
farmacocinético, metabolismo y propiedades vagolíticas diferentes
al pancuronio, por lo que carece del efecto vagolítico del pavulon. Bevan
en 1984 y Hunter en 1990 24,39 demostraron que la liberación
de histamina, no ocurre con el empleo de vecuronio incluso a dosis de 3.5 la
DE95.
En este sentido el vecuronio es "excepcional'' entre los relajantes musculares
pues no produce efectos cardiovasculares clínicamente significativos,
ni por liberación de histamina ni por bloqueo autonómico a pesar
de pertenecer al grupo de relajantes esteroideos. 4, 6,10,14,20,24,28
En éste estudio se comportó como el relajante que más estabilidad
presentó en los tres períodos estudiados, en comparación
con los otros fármacos, esto se corresponde con los reportes de la literatura
revisada. 20,28,29
En el período postoperatorio (extubación de la tráquea),
fue el mivacurio el agente que más variación produjo en los valores
de la PAM con tendencia a la disminución de la tensión arterial,
las cifras se pueden apreciar en las tablas correspondientes. En algunas publicaciones12,29
se demuestra que no hay modificaciones en la PAM entre dosis de 0,03-0,15 mg
kg de mivacurio, ni modificaciones de la frecuencia cardiaca a dosis de 0,03-0,3
mg kg. En tanto que hay disminución transitoria de 2 a 4,5 minutos de
duración de la tensión arterial en algunos pacientes, entre dosis
de 0,2 - 0,3 mg kg, al administrarse en bolos de 15 segundos de forma rápida.
Esto puede acompañarse de eritema facial y/o broncoespasmo que se correlaciona
con aumento de los niveles de histamina.29 Los efectos secundarios
derivados de la liberación de histamina aparecen en aproximadamente un
50 % de los pacientes al administrarse 0,2 mg kg dosis semejantes a las utilizada
en nuestro estudio y en 100 % al administrarse 0,3 mg kg en bolos rápidos.
25,29
Estos resultados son similares a los artículos revisados en la literatura.
12,13, 25,29 Con respecto al mivacurio, a pesar de no medir en nuestro
estudio los niveles séricos de histamina, hubo una tendencia al descenso
de la tensión arterial en los períodos iniciales después
de su administración. Siempre se mantuvieron valores de PAM dentro del
rango de la normalidad, a pesar de sufrir modificaciones significativas estadísticamente
entre los diferentes períodos. En este período vuelve a ser el
vecuronio el relajante muscular que mejor mantuvo la tensión arterial
durante la extubación de la tráquea, cuando se comparó
con los tres fármacos restantes y cuando se comparó con las cifras
de PAM en los dos períodos anteriores donde se produjeron solo mínimas
variaciones.
Durante la intubación de la tráquea, en nuestra investigación
no hubo diferencias estadísticamente significativas en los diferentes
valores obtenidos. En todos los grupos se constataron frecuencias cardíacas
dentro de valores normales, el vecuronio fue el que menos la elevó y
los que más la elevaron fueron el pancuronio y mivacurio.
En la apertura del peritoneo, fueron los pacientes incluidos en el grupo (A)
los que experimentaron mayor modificación en los valores de la FC, con
respecto a las cifras basales y con respecto a los otros grupos. Las cifras
más altas de FC encontradas por nosotros fueron específicamente
en este grupo de pacientes y durante este período. Le siguió el
mivacurio con un ascenso de la FC, similar al pancuronio. Este ascenso puede
ser explicado según algunos investigadores 25,28,29,35 porque
la liberación de histamina por los relajantes neuromusculares, no ocurren
con dosis repetidas de éstos fármacos ya que los almacenes de
la misma no vuelven a llenarse hasta varios días después, de modo
que los cambios que ocurren en la presión arterial y principalmente en
la frecuencia cardiaca debido a su liberación, son menos probable que
ocurra cuando se administran dosis repetidas del mismo agente y en nuestro estudio
este agente se utilizó en bolos de mantenimiento para que la muestra
fuera homogénea , esto puede explicar las variaciones obtenidas, en las
variables estudiadas con los fármacos liberadores de histamina, especialmente
mivacurio.
Resultó el vecuronio en este período, el fármaco que produjo
mayor estabilidad hemodinámica, a pesar de la estimulación refleja
que produce la manipulación del peritoneo.
Durante la extubación de la tráquea el grupo de pacientes (B)
fue el que se comportó con mayor estabilidad en las cifras de FC, mientras
que el mivacurio fue el fármaco que mayor variación produjo en
la FC durante este período.
Los resultados en los tres períodos estudiados fue durante la apertura
del peritoneo donde más cambios sufrieron las variables estudiadas, mostrándose
en este las cifras más altas de FC registradas en nuestra investigación,
en orden de frecuencia le siguió la extubación de la tráquea
y donde menos cambios se produjo de modo general fue durante la intubación
de la tráquea donde no existieron diferencias significativas entre los
fármacos estudiados p=0,05. Este hecho puede resultar contradictorio
con algunos artículos revisados 4,18,30, en los que se plantea,
que la intubación es unos de los momentos donde más estimulación
refleja existe con subsecuentes variaciones hemodinámicas. Este hallazgo
puede ser explicado por el uso de lidocaína al 2 % durante la inducción
anestésica para evitar estas reacciones adversas y el uso de fentanyl
administrado previo a la laringoscopia, los cuales reducen de forma efectiva
esta respuesta refleja. Se aboga por el uso de otros agentes como vasodilatadores,
betabloquedores, anticálcicos, para lograr tal finalidad. 30
Está demostrado que la estimulación peritoneal puede desencadenar
una respuesta refleja simpática o parasimpática en muchos pacientes.
En nuestro estudio se comportó como un período lábil donde
sufrieron modificaciones evidentes las variables estudiadas. Fue el vecuronio
incluso en este período el que mantuvo más estables dichas variables
con variaciones escasas entre los diferentes períodos, a diferencia de
los otros fármacos que experimentaron variaciones evidentes. Este resultado
concuerda con estudios revisados donde se demuestra que el vecuronio es una
alternativa segura en pacientes con labilidad hemodinámica especialmente
en cardiópatas sometidos a cirugía cardiovascular.
Se concluye que la PAM en el grupo B (vecuronio) fue 1,2 veces más estable
durante el intraoperatorio y 1,7 veces en el postoperatorio que con los otros
fármacos estudiados. Que la FC fue 1,4 veces mayor con el pancuronio
y el mivacurio y 1,2 con el atracurio tanto en el intra como en el postopertorio
al compararlos con el vecuronio. No existieron otras reacciones adversas a señalar,
ni modificaciones del ritmo cardíaco.
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Recibido: 10 de diciembre de 2008
Aprobado: 5 de enero de 2009
Dra. Irelys Casacó Vázquez. Hospital Héroes del Baire. Isla de la Juventud. Cuba. E mail: irelis@ijv.sld.cu