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Sociedad Cubana de AnestesiologÃa y Reanimación (SCAR)
Revista Cubana de Anestesiología y Reanimación. 2014;13;(1)
PRESENTACIÓN DE CASO
Intubación retrograda modificada
Retrograde modified Intubation
Dr. José Julio Ojeda González
Universidad de Ciencias Médicas. Cienfuegos. Cuba.
RESUMEN
Introducción: algunos pacientes, por razones anatómicas o impuestas por su enfermedad de base (traumas faciales o cervicales) ofrecen dificultades para una fácil y expedita intubación traqueal. De ahí la necesidad se buscar alternativas de abordaje que aseguren la vía aérea como la intubación retrógrada cuya complejidad exige su revisión técnica. El riesgo de tener que recurrir a alguna maniobra compleja para el abordaje de la vía aérea, la intubación puede llegar al 5 % y en el 0.0001 % a 0.02 % no será posible intubar ni ventilar. Objetivo: describir la técnica de intubación retrograda a propósito de un caso clínico. Método: se realizó en el quirófano de la Unidad Quirúrgica Central. Se aplicó la técnica mediante trocar y catéter venoso, pinza de Magill, anestésicos locales (lidocaína 1 % 1ml), cánula endotraqueal. Material estéril: guantes, torundas, soluciones antisépticas. Se presentan una secuencia de imágenes explicativas. Resultados: las imágenes presentadas reflejan la factibilidad y seguridad de la técnica aplicada y permitió la realización de del proceder quirúrgico. La colocación de la guía a través del ojo de la cánula ET facilitó realización de la técnica sin provocar daños evidentes en esa área anatómica. Conclusiones: el uso de este procedimiento garantizó una vía aérea segura, ágil y poco traumática en el paciente en cuestión, puede estar enmarcada como una medida especial a realizar en estos pacientes, lo que presenta una connotación significativa en nuestro contexto en el cual no disponemos de la alternativa fibroendoscopica.
Palabras clave: vía aérea difícil, intubación retrograda.
ABSTRACT
Introduction: some patients due to anatomical reasons or imposed by a disease (facial or cervical traumas) offer difficulties for an easy and expedite tracheal intubation. Therefore, there is a need for searching alternatives for boarding which may assure the air passage as the retrograde intubation whose complexity demands the technical revision. The risk of having to appeal to any complex maneuver for the boarding of the air passage, the intubation may reach 5 % and from 0.0001 % to 0.02 % it is not possible to intubate or ventilate. Objective: to describe the retrograde technique of intubation with a purpose of a clinical case. Method: it was carried out in the operating room of the Central Surgical Unit. The technique was put into practice by using a trocart and a venous catheter, clip of Magill, local anesthetics (lidocaíne 1 % 1ml), endotracheal canula. Sterile material: gloves, swabs, antiseptic solutions. a sequence of explicative images are shown. Results: the images presented reflect the feasibility and security of the applied technique and it allowed the execution of the surgical procedure. The collocation of the guide through the eye of the canula ET facilitated the realization of the technique without provoking evident damages in this anatomical area. Conclusiones:the use of this procedure guaranteed a safe air passage, agile and few traumatic, it may be framed as a special measure to carry out in patients so it has a connotation in our context where we do not have the fiberendoscopic alternative.
Keywords: difficult air passage, retrograde intubations.
INTRODUCCIÓN
La vía aérea difícil constituye una de las mayores preocupaciones de los anestesiólogos desde que, años atrás, se comenzaran a realizar anestesias generales con respiración asistida, mediante la administración de relajantes musculares. La habilidad y la pericia, junto a la experiencia y al importante papel de colaboradores, resultaban las armas terapéuticas principales que se utilizaban hasta hace no más de veinte años. 1,2 El desarrollo de nuevos dispositivos médicos (fibroscopios, laringoscopios, mascarillas laríngeas, videolaringoscopios, entre otros), junto al progreso científico técnico, han generado un importantísimo salto cualitativo en el control de la vía aérea.3-7 Su aplicación facilita, de forma asombrosa, la intubación endotraqueal. Sin embargo existen técnicas que en situaciones especiales contribuyen a lograr el abordaje de de la vía aérea como la intubación retrograda en situaciones especiales como las lesiones de columna cervical y los traumas faciales.6,7
Los dispositivos para el abordaje de la vía aérea se pueden clasificar en:8-11
Dispositivos supraglóticos
Mascarillas laríngeas.
Combitubo.
Tubo laríngeo.
Paxpress.
Otros.
Dispositivos intraglóticos
Guías.
Dispositivos transcutáneos
Cricotirotomía.
Traqueotomía.
Intubación retrógrada.
La dificultad para la intubación es una de las causas más común de morbilidad y mortalidad relacionada con la anestesia, de modo que la identificación de riesgos de intubación difícil en todos los pacientes quirúrgicos es esencial para los anestesiólogos. En este sentido la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) en una revisión de 1,541 casos informó la existencia de complicaciones anestésicas resultante de tres condiciones relacionadas con eventos respiratorios adversos, que incluían, la ventilación inadecuada, la intubación esofágica no identificada y la intubación difícil traqueal no anticipada. Al respecto en sus estudios, estimaron que el 30,0 % de las muertes atribuidas a anestesia son causadas por la incapacidad para asegurar la vía aérea.12-16
La enseñanza de diferentes técnicas para abordaje de la vía aérea, constituye una de las habilidades que debe desarrollar el anestesiólogo, durante su proceso de formación y continuar desarrollando como parte del posgrado, debido a que nuestra especialidad es una especialidad clínica instrumentada.
Constituye el objetivo de este informe describir la técnica de intubación retrograda en el abordaje de la vía aérea difícil, modificada.
MÉTODO
Descripción del caso
Escenario: se realizó en el quirófano de la Unidad Quirúrgica Central.
Técnica: se aplicó la técnica por medio de un trocar y catéter venoso, pinza de Magill, anestésicos locales (lidocaína 1 % 1ml), cánula endotraqueal. Material estéril: guantes, torundas, soluciones antisépticas.
Mediante las imágenes, y pequeñas aclaraciones se establecen los pasos a seguir para realizar una intubación retrograda en un paciente con vía aérea difícil. Además se explicó la modificación introducida a la técnica la que consisten en la introducción de la guía a través del ojo del tubo endotraqueal, lo cual facilita su extracción y minimiza su interferencia en la vía aérea, lo cual permitió que no ocurrieran alteraciones anatómicas inherentes a la técnica realizada.
Procedimientos éticos de la investigación: se le pidió autorización a la paciente a la cual se le efectuó la técnica debido a que presentaba un trauma facial. En este sentido, se les informó y pidió su consentimiento para la realización del proceder y la toma de diferentes imágenes durante el desarrollo de la técnica.
TÉCNICA
- La preparación del paciente es de gran importancia pues se debe lograr una buena relación medico-paciente, explicándole los elementos esenciales de la técnica y pidiendo su cooperación.
- Efectuar una medicación preoperatoria ligera en dependencia del estado físico del paciente (Figura 1).
- Monitorización básica de: ECG, SpO2 y tensión arterial.
- Se realizó asepsia y antisepsia de región del cuello, se localizó membrana cricotiroidea. Se infiltró lidocaína al 2 % (20 a 40 mg), se introdujo aguja hasta localizar la traquea por sensación de vacio y aspiración de aire que provocó burbujeo en la jeringuilla. Se dejó 2 ml de lidocaína lo cual le permitió al anestésico tomar hasta las cuerdas vocales (Figura 2).
- Bloqueo anestésico de los nervios laríngeo recurrente con lidocaína al 2% 1 ml en cada punto a bloquear.
- Se puncionó con trocar en sentido cefálico la membrana cricotiroidea hasta que se produzca pérdida de resistencia al penetrar la tráquea. Se confirma por la aspiración de aire por la aguja (Figura 3).
- Colocación de la guía a través del orificio lateral que presenta el tubo endotraqeal, se mantuvo una tensión determinada de ambos cabos y se deslizo la cánula por la guía hasta lograr insertarla en la tráquea (Figura 6),
- Posteriormente se comprobó su correcta colocación y se procedió a realizar inducción anestésica planificada (Figura 7).
DISCUSIÓN
La dificultad en el abordaje de la vía aérea, es la causa más frecuente de complicaciones graves en anestesia. La Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) publicó en 1993 7, 8 sus recomendaciones para la vía aérea difícil (VAD). Desde entonces y en relación con la aparición en el mercado de nuevos dispositivos de control de la VAD, la propia ASA y otras Sociedades de Anestesiología desarrollaron y actualizaron sus planes. El desarrollo de estos planes, incluye la aplicación de estrategias encaminadas a desarrollar aspectos concretos en relación a la VAD. 17,18
Antes de analizar lo planteado por la literatura sobre los distintos algoritmos o intentar hacer recomendaciones, es fundamental hacer hincapié en tres puntos:
- Cada institución o servicio debiera tener recomendaciones propias para el abordaje de la vía aérea difícil, tanto anticipada como no anticipada, de acuerdo a su realidad, pero basadas en algoritmos probados.
- Es recomendable tener un carro de vía aérea difícil disponible y fácilmente accesible, con todos los dispositivos con los que se cuente para el manejo de una vía aérea difícil, según el algoritmo adherido.
- No basta con adherir normas y adquirir dispositivos sugeridos en ellas, si no se adquieren las destrezas para su uso y se realiza entrenamiento continuo.
Es fundamental familiarizarse con el uso de los distintos dispositivos en la práctica rutinaria y con pacientes con vías aéreas normales, para ser capaz de resolver el problema de vía aérea difícil en un escenario adverso. El objetivo principal de los algoritmos es reducir la incidencia de complicaciones graves a través de la entrega de procedimientos claros y preestablecidos. El algoritmo ideal debiera ser eficaz, simple, fácil de entender, y con el menor número de instrumentos posibles. Al limitar el número de aparatos se conseguirá con mayor facilidad que los profesionales adquieran y mantengan las destrezas necesarias en su uso.19
Los esfuerzos dedicados a mejorar el aprendizaje de las técnicas para acceder a la vía aérea son insuficientes. En el año 2004 sólo el 15 % de los hospitales del Reino Unido disponían de un programa de formación en vía aérea. 20 En Nueva Zelanda el fibrobroncoscopio está al alcance de 98-100 % de los anestesiólogos, pero sólo el 14% se considera experimentado en su uso y el 20 % se consideran novatos. 21 Algunos factores favorecedores del déficit formativo son el uso creciente de los dispositivos supraglóticos (un tercio de las anestesias en el Reino Unido en 2003) 20 y la creciente complejidad de los pacientes, con una incidencia de obesidad en aumento. A ello se suman el mayor número de cirugías emergentes y de actos anestésicos no supervisados por anestesiólogos experimentados y el desarrollo del consentimiento informado, que limita las posibilidades de practicar nuevas técnicas.20,22
Otro elemento a considerar en este aspecto, son las pruebas predictivas de intubación difícil, dentro de los más utilizados a pie de cama del paciente durante la evaluación preanestesica, están: el índice de Mallampati modificado por Samsoom y Young, las medidas de las distancias esterno-mento, tireo-mento e hioide-mento, la medida de la abertura de la boca, la movilidad del cuello y la movilidad de la mandíbula. El metanálisis realizado por Shiga y col. en 2005, con estudios apenas en pacientes adultos, demostró que ninguna de esas pruebas, aisladas presenta una especificidad y una sensibilidad elevadas, y que pueden presentar valores predictivos positivos y negativos malos. También arrojó indicadores discretamente mejores que se obtienen con la asociación de ellas. 23,24
Se afirma que la intubación de la tráquea, casi siempre puede ser realizada con el empleo de técnicas especializadas según el grado de complejidad de cada caso; pero si la dificultad de esta maniobra no es prevista antes de realizar la laringoscopia, los resultados pueden ser adversos. Es por esta razón que ante cualquier sospecha de abordaje difícil de la vía aérea, se deberá tener disponible el equipamiento necesario para utilizar las técnicas especializadas, pues resulta importante destacar que cuando esto sucede se trata ya de un paciente donde se han administrado una serie de fármacos entre los que se destacan los relajantes musculares, que impiden la ventilación espontánea. 25- 28 Por tanto identificar los pacientes con factores de riesgos de intubación difícil, debe constituir un objetivo esencial en la valoración preoperatoria. 29
La vía de elección depende del tipo de trauma facial. Si se teme por la perdida del control de vía aérea por el efecto de relajantes, se puede evitar el uso de estos y hacer el intento de intubar bajo hipnóticos administrados en forma lenta y gradual, evitando producir apnea, mientras tanto se dispone una aspiración en cavidad oral y se aplica una mascarilla trasparente para lograr una FiO2 alta.30,31
Fractura Le Fort I, puede ser intubada por la nariz, siempre y cuando la epistaxis o el trauma nasal no lo impidan. Esta vía esta reservada para pacientes en que se debe intubar vigil.
Fractura Le Fort II y III, no debe ser intubado por la nariz, debido a la alta probabilidad de encontrarse comprometida la lamina cribosa del etmoides, con lo que aumenta el riesgo de introducir el tubo a la cavidad craneana.
El dolor suele limita la apertura bucal en todos los casos, sin que exista un impedimento anatómico.
El bloqueo de la apertura temporo-mandibular aparece en 30 % de los pacientes con fractura de mandíbula, es importante identificar estos pacientes, pues son candidatos a una intubación endoscópica o retrograda.30,31
Guías de actuación ante la vía aérea difícil
La guía en su última revisión tras las generalidades, describe las pruebas relacionadas con las hipótesis elaboradas como probatorias en la cual debe haber una relación estadísticamente significativa entre una intervención clínica y el resultado sugestivo, en la que existe una relación apoyada por estudios de casos o descriptivos que pueden ser equívocas pues no muestran una dirección asociación clara entre una intervención y su resultado y no concluyentes hay datos publicados, pero no se puede establecer una relación clara entre la actuación y su consecuencia. A continuación se describe los datos obtenidos sobre los siguientes puntos:32
Historia de intubaciones previas.
Examen físico.
Preparación básica para una vía aérea difícil.
Estrategias para la intubación de la vía aérea difícil.
Estrategia para la extubación de la vía aérea difícil.
Seguimiento posextubación.
La revisión realizada no encuentra datos probatorios de ninguna maniobra relacionada con esos puntos, excepto los ya citados de la preoxigenación y la postoxigenación. Especialmente importante es la ausencia de evidencia suficiente para recomendar cualquier prueba diagnóstica, incluidas las conocidas pruebas predictoras de vía aérea difícil. Se recomienda examinar varias características de la vía aérea y valorarlas en conjunto según la siguiente tabla.32
Hay datos en la literatura que sugieren (segundo nivel de evidencia) que el uso de estrategias específicas facilita la intubación de la vía aérea difícil, aunque el grado de beneficio no puede ser determinado. La ASA considera técnica y fisiológicamente tan peligrosos los episodios clínicos relacionados con la vía aérea difícil como los acontecimientos cardíacos amenazantes para la vida. Por eso la guía contiene recomendaciones en forma de cuatro algoritmos que sintetizan las pautas para la intubación del paciente despierto o anestesiado y para las intubaciones reglada o de urgencia. Estos algoritmos han sido modificados para incluir el uso de la mascarilla laríngea.32
PROTOCOLO DE INTUBACIÓN FALLIDA
Adaptado del algoritmo propuesto por la Asociación Americana de Anestesia (ASA). (Figura 8).
Se concluye que el diseño de los textos explicativos y la secuencia de imágenes a propósito de un caso, mediante las cuales se muestran los pasos a seguir durante la realización de medidas especiales para el abordaje de la vía aérea difícil, como la intubación retrógrada con las modificaciones introducidas, las que contribuyen a perfeccionar los modos de actuación de los anestesiólogos entorno a la realización de esta técnica. él uso de este proceder garantizó una vía aérea segura, ágil y poco traumática en el paciente en cuestión. Esta alternativa se enmarcada como una medida especial a realizar en estos pacientes, lo que tiene una connotación significativa en nuestro contexto, en el cual no disponemos de la alternativa fibroscópica.
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Recibido: Octubre 1, 2013
Modificado: Octubre 18, 2013
Aprobado: Noviembre, 3 2013
Dr. José Julio Ojeda González. Universidad de Ciencias Médicas. Cienfuegos. Cuba. Correo electrónico: jose.ojeda@jagua.cfg.sld.cu
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