Síndrome confusional agudo postanestesia en el paciente geriátrico de urgencia

Vilalexy Soto Martin; José Julio Ojeda González; Evangelina Dávila Cabo de Villa

Rev Cubana de Anestesiología y Reanimación. 2015;14(1)

ARTÍCULO ORIGINAL

Síndrome confusional agudo postanestesia en el paciente geriátrico de urgencia

Dra. Vilalexy Soto Martin, Dr.José Julio Ojeda González, Dra. Evangelina Dávila Cabo de Villa

Hospital “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”. Cienfuegos. Cuba.

RESUMEN

Introducción: el Síndrome Confusional Agudo o delirio es una enfermedad frecuente, se encuentra entre el 10-15 % de los pacientes médico-quirúrgicos y esta proporción se eleva al 30 % en los pacientes geriátricos.
Objetivo: valorar la presencia de Síndrome Confusional Agudo postanestésico o delirio en el geriátrico de urgencia.
Métodos: se realizó un estudio descriptivo, prospectivo en 100 pacientes ancianos atendidos en el servicio de anestesiología del Hospital Dr. Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos, durante el período enero del 2012 a Junio del 2013. Se identificaron las complicaciones perioperatorias y se aplicó el test de Pfeiffer a los pacientes antes y 1 horas de aplicado el proceder anestésico.
Resultados: al aplicar el test de Pfeiffer en los pacientes que recibieron anestesia general se encontró que el mayor número de enfermos presentó deterioro leve en un 42 %, seguido por el deterioro moderado para un 33 %. La anestesia regional mostró mayor número de enfermo sin grado de deterioro. En la distribución de las complicaciones postoperatorias se evidenció que predominó la confusión mental en 30% de los casos, seguidas de hipotensión, hipertensión y taquicardia en un mayor número de pacientes.
Conclusiones: el estado confusional agudo en el paciente atendido por los servicios de urgencia obedece a varios factores en los que el estado previo del enfermo y las diferentes modificaciones a que es sometido el mismo a punto de partida de las exigencias de la intervención quirúrgica son elementos favorecedores de su aparición.

Palabras clave: Síndrome Confusional Agudo, paciente geriátrico, test de Pfeiffer.

ABSTRACT

Introduction: The Syndrome Sharp Confusional (SCA) or delirium is a frequent illness, it is among 10-15% of the medical patients - surgical, and this proportion rises to 30% in the patient geriatrics.
Objective: To value the presence of Syndrome Confusional Sharp postanestésico or delirium in the geriatric of urgency.
Method: He/she was carried out a descriptive study, prospective in 100 old patients assisted in the service of anesthesiology of the Hospital Dr. Gustavo Aldereguía Lima of Cienfuegos, during the period January of the 2012 to June of the 2013. The complications perioperatorias were identified and the test was applied before from Pfeiffer to the patients and 1 hours of having applied proceeding anesthetic.
Results: When applying the test of Pfeiffer in the patients that received general anesthesia it was found that the biggest number of sick persons presented light deterioration in 42%, continued by the moderate deterioration for 33%. The regional anesthesia showed bigger number of sick without grade of deterioration. In the distribution of the postoperative complications it was evidenced that the mental confusion prevailed in 30% of the cases, followed by hypotension, hypertension and taquicardia in a bigger number of patient.
Conclusions: The state sharp confusional in the patient assisted by the services of urgency obeys several factors in those that the sick person's previous state and the different modifications to that it is subjected the same one about to departure of the demands of the surgical intervention is elements favorecedores of its appearance.

Keywords: Syndrome Confusional Sharp, patient geriatric, test of Pfeiffer.

INTRODUCCIÓN

El envejecimiento de la población carece de precedentes, no tiene paralelos en la historia de la humanidad. El aumento de la población de 60 años y más va acompañado de un descenso en la población de 0-14, por lo que la tendencia al envejecimiento de la población es casi irreversible y es poco probable que vuelvan a darse las poblaciones jóvenes del pasado como consecuencia del proceso de transición demográfica que el mundo está viviendo, donde para el año 2050 se estima, según los cálculos de los demógrafos de las Naciones Unidas, que el número de personas de más de 60 años aumentará de 600 millones a casi 2 000 millones. Esto significa que pasará de un 10 a un 21 %; antes que pasen 50 años. Por primera vez en la historia, habrá más personas mayores de 60 años que menores de 15, mientras que en la actualidad 1 de cada 10 personas tiene más de 60 años; y la proporción será de 1 por cada 5. Se espera que en un plazo no lejano la cifra de los que tiene ahora más de 60 años se quintuplique^. ⁽¹⁾

En los países del norte (Canadá y Estados Unidos) la población mayor de 60 años, representa 17,5 % y 16,6 % respectivamente. En el contexto latinoamericano, en el cono sur sobresalen Argentina (13,8 %), Chile (11,3 %) y Brasil (8,7 %). En la región central, Panamá (8.6 %) y Costa Rica (8,1 %); todo esto según los datos del informe de la Organización Mundial de la Salud sobre salud en el mundo durante el año 2006^. En Cuba, 18.3%. ^{(1,
2)} El progreso socioeconómico en Cuba ha provocado una transición epidemiológica que en lo demográfico se caracteriza por un aumento en el número de ancianos y con ella, de sus necesidades y demandas sociales y de salud, lo cual tienen como respuesta por parte del Sistema Nacional de Salud (SNS), la aprobación y el desarrollo de la Gerontología y Geriatría, programas de salud que favorecen la longevidad satisfactoria con planes que incluyen notables avances en este campo de la salud, una mejor nutrición e implementación de medidas de higiene y contribuyen a alcanzar edades muy avanzadas. ^(3-5)

El síndrome confusional agudo (SCA) o delirio es una enfermedad frecuente, se encuentra entre el 10-15 % de los pacientes médico - quirúrgicos y esta proporción se eleva al 30 % en los pacientes geriátricos. Estudios prospectivos demuestran que entre el 14 y el 24 % de los ancianos al momento de la hospitalización tiene estado confusional agudo. Durante la hospitalización entre el 6 y el 54 % puede desarrollarlo, mientras que en pacientes posoperados la incidencia es entre 10 y 52%.^(11,12) El estado confusional agudo o delirio, es uno de los problemas posoperatorios más frecuentes en los pacientes ancianos; sin embargo, es uno de los que peor se trata. Generalmente, pasa inadvertido o se considera como un hecho inevitable en las personas de edad avanzada.^(13-15)

Existe consenso del papel que juegan los anestesiólogos en estos pacioentes que resulta necesario que se reconozca y actúen en consecuencia. El delirio en el anciano es un síntoma y nos obliga a buscar la enfermedad de base desencadenante. ⁽¹⁵⁾

Fue nuestro objetivo valorar la presencia de síndrome confusional agudo posanestésico o delirio en el geriátrico de urgencia.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo en pacientes ancianos atendidos en el servicio de anestesiología del Hospital “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”, de Cienfuegos, durante el período de enero de 2012 a junio 2013. Incluyó los pacientes a partir de los 60 años asistidos por urgencia y que hayan recibido anestesia general o neuroaxial.

La muestra quedó conformada por 100 pacientes. Los datos fueron recolectados en un modelo recolector de datos diseñado al efecto. Se tomaron los datos relacionados con el estado de salud del enfermo, la presencia de enfermedades concomitantes, la clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA), ingestión de fármacos previos e intraoperatorio. Se identificaron las complicaciones intra y posoperatoria en la serie estudiada.

Se estudiaron las siguientes variables:

Edad
Sexo
Escolaridad
Ingestión de fármacos previos
Clasificación ASA
Enfermedades concomitantes
Método anestésico
Duración de la cirugía
Complicaciones

Se les aplicó a todos los enfermos el test de Pfeiffer (Cuadro) por su alta correlación con deterioro cognitivo previo al acto anestésico y en el postoperatorio a las 24 horas de terminado el acto quirúrgico.

RESULTADOS

El estudio incluyó 100 pacientes a partir de los 60 años asistidos por urgencia y que recibieran anestesia general o neuroaxial, el cual tuvo como objetivo identificar la presencia de Síndrome Confusional Agudo postanestésico o delirio en el paciente geriátrico de urgencia.

No existieron diferencias significativas, con relación al sexo, solo un cierto predominio de las mujeres representadas por un 53 %. Al relacionar el sexo con la media de las edades, los resultados no presentaron diferencias aunque en los hombres la frecuencia presentó una cifra ligeramente mayor dado por una media de 76 (tabla 1).

En los casos estudiados los enfermos presentaron un nivel de escolaridad adecuado. No se detectaron analfabetos. La escolaridad no constituyó un problema en la realización de este trabajo, en la que fue posible la consulta con los enfermos (tabla 2).

Al aplicar la clasificación del estado físico, estos enfermos eran portadores de comorbilidades, por lo que el mayor número dado por 58 de ellos se encontraban en la categoría ASA II en estado de compensación, seguido por ASA III en los que se apreciaron polimorbilidad en 41 enfermos (tabla 3).

Todos los pacientes estudiados ingerían fármacos previos al ingreso hospitalario, como mínimo el mayor número representado por 57 de ellos, en número de dos. Entre los fármacos que mayoritariamente se encontraron: Hipotensores: 28 enfermos, diuréticos 44 enfermos, analgésicos 15 enfermos e hipoglicemiantes 33 enfermos. Las enfermedades concomitantes, las cuales en mayor número correspondieron a las cardiovasculares en 71 enfermos. El análisis de este grupo mostró un predominio de enfermos con hipertensión arterial en 63 enfermos, cardiopatías isquémicas e insuficiencia cardiaca en 30 y 28 de ellos respectivamente, la hipertensión arterial es la afección que más acompaña ese grupo poblacional. Entre las enfermedades endocrinas estuvieron representadas por la diabetes mellitus en 14 pacientes. La localización de la cirugía, predomino la intracavitaria en un 74% y entre ellos la intra abdominal ocupó su mayor número en 74 pacientes, y la afección de mayor número fueron las localizadas en abdomen.

La tabla 4 muestra los resultados de la aplicación del test de Pfeiffer previo el acto anestésico y en el postoperatorio, se apreció que el 80% de los enfermos no presentaban trastornos en la esfera mental a su llegada al quirófano y en el postoperatorio los valores de este grupo se redujeron a 50 enfermos, además hubo incremento en el número de enfermos con trastornos leves y moderados, reportándose uno grave.

Es de destacar que las alteraciones se evidenciaron en el postoperatorio, etapa en la que pueden influir diversos factores.

La tabla 5 relaciona la aplicación del test de Pfeiffer en el postoperatorio y se registró un menor número de alteraciones en las intervenciones de menor tiempo. Es de destacar que el 47 % de los pacientes en los que la intervención quirúrgica demoró entre 1 y 2 horas no presentaron alteraciones cognitivas. En el grupo de más de 3 horas quirúrgicas predominaron los trastornos en la categoría de moderados, representado en un 56 %.

La figura 1 muestra el método anestésico aplicado a los enfermos, la anestesia general estuvo representada en 57 enfermos. Al aplicar el test de Pfeiffer en este grupo se encontró que el mayor número de enfermos presentó leve deterioro en un 42 %, seguido por el grupo de deterioro moderado para un 33 %. La anestesia regional se condujo en 43 enfermos y los resultados del test de Pfeiffer mostraron un mayor número de enfermos sin grado de deterioro para un 86 %.

Los agentes anestésicos empleados estuvieron relacionados con la técnica anestésica aplicada. Entre los más usados para la anestesia general se encontró el fentanil en 53 enfermos, le siguió en orden el midazolam. No existieron grandes diferencias en los resultados mostrados por ambos agentes cuando se aplicó el test de Pfeiffer en la etapa postoperatoria, mostrando mayoritariamente un deterioro leve.

La figura 2 agrupa las complicaciones que se presentaron en el intraoperatorio que hicieron un total de 104 reportadas. Entre las complicaciones intraoperatorias registradas se encontraron en mayor número las siguientes: Hipotensión arterial 42 pacientes, bradicardia 26 pacientes y taquicardia: 12 pacientes.

Las variaciones hemodinámicas intraoperatorias en este grupo de enfermos atendidos con anestesia general no presentaron marcado deterioro al aplicar el test, ya que al relacionarlas con el test de Pfeiffer este arrojó grados de deterioros leves y moderados de mayor numero de pacientes en los que hicieron hipotensión arterial (tabla 6).

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DISCUSIÓN

La prevalencia del delírium en la población general mayor de 55 años está en torno al 1 %. Es un problema especialmente prevalente en las unidades ortopédicas y quirúrgicas. Afecta entre 10-52 % durante el posoperatorio (el 28-61 % tras cirugía ortopédica y dentro de esta, el 50 % tras cirugía de cadera). Se puede llegar a dar hasta en un 25 % de las personas mayores de 70 años con cirugía abdominal mayor. En cirugía general, la prevalencia se sitúa entre el 5 y el 11 %. Parece que afecta con mayor frecuencia a hombres, sobre todo en la población anciana. Tienen también mayor predisposición aquellos pacientes que han sufrido un SCA previo. Estos resultados coinciden con el estudio donde sepublicó una media de edad de 74 años superior a la encontrada por estos autores y con predominio del sexo masculino. ⁽¹⁶⁾ Globalmente se estima que un 5-15 % de los pacientes ingresados en un hospital presentan un SCA. Diversos estudios señalan que el SCA se detecta en la evaluación inicial de un 10%-25% de los pacientes que acuden a un hospital general y afecta a un 15-35 % de los pacientes durante el ingreso hospitalario. Según Cristo Núñez en una investigación sobre 1026 pacientes encontró una incidencia aún menor, el 18,7 %. 192 casos, en el grupo de edad de 75-89 años, de sexo masculino fueron quienes tuvieron principalmente alteraciones de la conducta y del sueño. ⁽¹⁷⁾

Cuba presenta una evolución sociodemográfica muy singular y similar a la de los países desarrollados con un intenso envejecimiento poblacional. En los momentos actuales se ubica entre los países más envejecidos poblacionalmente de América Latina y el Caribe, pero dentro de dos o tres décadas será el más envejecido. En Cienfuegos, la población masculina representa el 57 % del total de habitantes del territorio, y es solo un punto porcentual mayor de la femenina. ⁽¹⁸⁾Es válido comentar otros informes que han señalado que la escolaridad de los adultos contribuye a disminuir la incidencia de varios problemas, como la depresión y el carecer de un “sentido de la vida”, es decir, el no contar con alguna razón para existir”.⁽¹⁹⁾

Este grupo poblacional está demostrado que consumen más medicamentos que los de cualquier otro grupo de edad. Otros reportes han señalado que entre el 65 y 95 % de los ancianos consumen algún tipo de medicamento.⁽¹⁹⁾Por otro lado, es bien conocido que el consumo de fármacos no esta determinado exclusivamente por las distintas enfermedades para las que se prescriben, sino que pueden influir otros factores como edad, sexo, nivel educativo, situación laboral y estilo de vida. ⁽²⁰⁾ Se han demostrado modificaciones cognitivas relacionadas con el número de medicaciones prescriptas.^(21,22). Este grupo de enfermos no recibió medicación previa al acto anestésico. Las drogas tales como las benzodiazepinas o los anticolinérgicos, han sido señaladas como favorecedoras en la aparición del estado confusional. ⁽²⁴⁾

Otros artículos muestran que la clasificación ASA III-IV se asocia a mayor costo y complicación postoperatoria. ⁽²⁵⁾ Todos los casos estudiados fueron intervenidos de urgencia. Se ha considerado que la condición de urgencia, así como el tipo y magnitud de la cirugía a realizar, también constituyen subgrupos de mayor riesgo.⁽²⁶⁾. Se debe destacar que la comorbilidad deprime aún más la función de los órganos y la reserva funcional, lo que incrementa la posibilidad de que ocurran resultados adversos en la cirugía y se genere un mayor riesgo de mortalidad perioperatoria por patologías subyacentes. ⁽²⁷⁾. Las enfermedades crónicas contribuyen a las causas de muerte en esta población, encontrándose en primer lugar las enfermedades del corazón, seguidas por los tumores malignos y las enfermedades cerebrovasculares.^(28-31)

Estudios revisados reportan que la diabetes mellitus (DM2) e hipertensión arterial sistémica (HAS) fueron las enfermedades que más se presentaron en los pacientes que desarrollaron delirio, con un 57.14 % respectivamente, pero la diferencia no fue significativa en comparación con aquellos pacientes que no lo desarrollaron; siendo la primera la más significativa entre todas las comorbilidades medicas. En el estudio predominaron las de causas cardiovasculares y dentro de estas estuvo representada mayormente por hipertensión, no así la diabetes mellitus que se reportó en segundo lugar dentro de las enfermedades concomitantes ⁽³²⁾

Más específicamente, se encontraron resultados de investigación en pacientes intervenidos quirúrgicamente para realizar osteosíntesis de fractura de cadera. En estos también hay disparidad de porcentaje de incidencia de SCA. Desde un 26 % detectado por Mullen, hasta un 48 % que encontró Gotor, quienes rechazaron para su estudio a las personas que previamente tenían una alteración mental severa o diagnosticados de demencia. ⁽³³⁾ Sáez en otro informe en el que también estaban excluidos los pacientes con fractura de cadera con demencia, detectó un porcentaje similar. De los 449 pacientes estudiados con una edad media de 83 años y el 80 % mujeres, se contabilizaron 86 casos, un 42,6 % de los estudiados con síndrome confusional agudo. ⁽³³⁾

Cubillos destacó que la condición de urgencia, así como el tipo y magnitud del proceder quirúrgico a realizar, también constituyen subgrupos de mayor riesgo. ⁽³⁴⁾ Estas afecciones exigieron el ingreso hospitalario, el cual supone un riesgo para el paciente mayor, con alta probabilidad de sufrir eventos adversos, entre los que destaca el deterioro funcional asociado, por su alta frecuencia y el grave impacto sobre la calidad de vida que produce. ⁽³⁵⁾La cirugía extracavitaria estuvo representada por 26 pacientes atendidos por fractura de cadera. Según estudios revisados para el delirio posoperatorio, los primeros informes provienen de adultos mayores con fractura de cadera. ⁽³⁶⁾

Algieri publicó, en enfermos hospitalizados un 47 % con SCA. Nogal destacó la importancia de la búsqueda del estado confusional agudo a través de una necesaria historia clínica detallada del paciente o referida por familiares y un examen físico y neurológico completo, con el fin de documentar que está presente e identificar sus síntomas clínicos; así como conocer los factores predisponentes y precipitantes ^(32,38)

Algunos estudios consideran que el tipo de anestesia no varía el riesgo de desarrollarlo y encontraron mayor relación con la duración de la anestesia. ⁽³⁹⁾ Uno de los factores invocados en la fisiopatología del SCA posoperatorio es la respuesta al estrés quirúrgico. Esta respuesta inflamatoria secundaria al proceso quirúrgico-anestésico aumenta los niveles de mediadores inflamatorios que favorecen el daño hístico y la respuesta adrenal al estrés, en especial en pacientes intervenidos con tiempos quirúrgicos prolongadas. Esta respuesta tiene su máximo entre 6-24 horas posterior a la cirugía, normalizándose a los 2-4 días. ⁽³⁹⁾

Uno de los estudios publicó una diferencia no significativa para la presencia de SCA posanestésico entre anestesia general 19.7 % y anestesia regional 12.5 % a una semana después de la intervención, tampoco se presentó a 3 semanas posteriores con porcentajes de 14.3 y 13.9 % respectivamente. Resultados que difieren de los encontrados en éste estudio realizado donde se constató un mayor número de pacientes con grado de deterioro leve y moderado para la anestesia general con 42.1 y 33.3 % respectivamente ⁽⁴⁰⁾

Se plantea que la incidencia está directamente relacionada con el tipo de procedimiento quirúrgico, así como con la urgencia de la intervención. Los casos estudiados estuvieron relacionados con la cirugía de urgencia y se evidenció un mayor número de pacientes con deterioro leve y moderado, relacionado con anestesia general. ⁽⁴¹⁾ Otros autores no relacionan los trastornos mentales con el método anestésico empleado. ⁽¹⁴⁾

Las complicaciones metabólicas posoperatorias son más frecuentes que las cardiopulmonares en adultos mayores. Por lo tanto, la consulta preoperatoria debe dirigirse a identificar al paciente con riesgo potencial para padecer este tipo de complicaciones. ⁽³³⁾

Diferentes estudios plantean que los agentes anestésicos son importantes modificadores de la función cognitiva. La ketamina y los agonistas GABA, alteran la translocación de proteínas Bax en las membranas mitocondriales implicadas en la neuroapoptosis, lo que resulta en elevación en la permeabilidad de las membranas, activación de la caspasa 3 y la cascada neuroapoptótica. El proceso anestésico es un factor fundamental en los mecanismos de daño que acentúan las manifestaciones del delirio posoperatorio, además de ser un potencial mecanismo patogénico para el desarrollo de demencia a largo plazo ⁽³⁹⁾

Otros medicamentos utilizados con frecuencia durante los procedimientos anestésicos alteran la neurotransmisión colinérgica, lo que favorece el desarrollo de delirio y dentro de estos destacan el atracurio y su producto metabólico laudanósido que activan receptores colinérgicos muscarínicos. La morfina antagoniza los receptores colinérgicos muscarínicos M1, M2 y M3, el fentanil es un antagonista competitivo del receptor M3 y el fentanil no altera significativamente la liberación de acetilcolina ^(42,43)

El sistema cardiovascular del paciente anciano presenta hipertrofia ventricular izquierda, alteraciones de la contractilidad y caída del gasto cardiaco, lo cual compromete la irrigación miocárdica, cerebral y renal, entre otras. La autorregulación de estos órganos está dañada en los ancianos. Es frecuente observar bradicardia, disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y caída del gasto cardiaco. Todos estos elementos están correlacionados con variaciones hemodinámicas fundamentalmente bradicardia, hipotensión y alteraciones del ritmo eventos relacionados con grados deterioro leve y moderado en los pacientes estudiados. ⁽⁴¹⁾

Se concluye que la caracterización clínica-quirúrgica de los pacientes geriátricos de urgencia, permite determinar la presencia de síndrome confusional agudo postanestésicos en un grupo de estos pacientes aplicando el test de Pfeiffer. Al relaciónar del test de Pfeiffer con los fármacos previos, el proceder anestésico aplicado y las complicaciones permiten evidenciar la magnitud del grado de deterioro mental de los pacientes. El Estado Confusional Agudo en el paciente atendido por los servicios de urgencia obedece a varios factores en los que el estado previo del enfermo y las diferentes modificaciones a que es sometido el mismo a punto de partida de las exigencias de la intervención quirúrgica son elementos favorecedores a su aparición.

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Recibido: Diciembre 8, 2014.
Modificado: Diciembre 12, 2014.
Aprobado: Diciembre 26, 2014.

Dra. Vilalexy Soto Martin . Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Hospital “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”. Cienfuegos. Correo electrónico: jose.ojeda@jagua.cfg.sld.cu

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